Нефротический синдром - причины и признаки. Симптомы и лечение острого и хронического нефротического синдрома

Нефротический синдром - это поражение почек , характеризующееся протеинурией, гипоальбуминемией и гиперхолестеринемией, которое визуально проявляется чаще отеками ног и лица. Отеки развиваются постепенно, в редких случаях за несколько дней. Нефротический синдром может быть следствием нефрита, хронического гломерулонефрита или других серьезных заболеваний. В некоторых случаях причину проблемы невозможно выяснить. Чаще всего нефротический синдром встречается у детей до пяти лет, а также у взрослых до тридцати пяти лет.

Основанием развития данного синдрома служит нарушение белкового и жирового обмена. Белки и липиды , находящиеся в повышенном количестве в моче больного, просачиваясь через стенку канальцев, вызывают нарушение обмена в эпителиальных клетках. Также следует заметить, что немаловажную роль в развитии нефротического синдрома играют аутоиммунные нарушения.

Интересные факты

• В 1842 году немецкий физиолог Карл Людвиг высказал мысль о том, что фильтрация воды и различных веществ является первым этапом мочеобразования.
• В начале двадцатых годов прошлого столетия американский физиолог доказал гипотезу Карла Людвига путем прокола с помощью специальной пипетки клубочковой капсулы и последующего исследования ее содержимого.
• Впервые о понятии «нефротический синдром» написали в 1949 году.
• В 1968 году термин нефротический синдром был введен в список ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения).
• За одни сутки у взрослого человека в почках формируется 180 литров предварительной мочи, обратно всасывается 178,5 литра и в итоге создается примерно полтора литра окончательной мочи.
• В сутки через кожные покровы выделяется 900 мл жидкости, сто миллилитров – через кишечник и 1500 мл – через почки.
• За счет того, что общий объем плазмы у человека составляет около трех литров, за сутки она обрабатывается и фильтруется в почках около шестидесяти раз.
• Во время фильтрации клубочковые капилляры не пропускают белок, липиды и форменные элементы крови.
• Внутренний слой капилляров почечного клубочка содержит тысячи микроскопических отверстий.
• В одной почке содержатся около одного миллиона нефронов (структурно-функциональная единица почки).

Анатомия почек

Анатомия почек

Данный орган является парным и располагается в поясничной области на задней брюшной стенке. Правая почка за счет давления на нее печени располагается несколько ниже левой.

Функции почек

• выделительная (выделяют избыток воды, азотосодержащие отходы );
• защитная (выводят из организма токсические соединения );
• участвует в гомеостазе (поддержание постоянного состава внутренней среды );
• кроветворная (выделяют эритропоэтин, который стимулирует образование эритроцитов в красном костном мозге );
• регуляция артериального давления (через определенные реакции контролируют уровень артериального давления ).

Механизм фильтрации

Почки состоят из крохотных структурно-функциональных единиц - нефронов.

Нефрон состоит из следующих отделов:

• почечное тельце (включает капсулу Боумена и клубок кровеносных капилляров );
• извитые канальцы (проксимальный и дистальный отдел );
• петля нефрона (петля Генле ).

Барьер клубочковой фильтрации составляют три структуры:

• эндотелий с многочисленными отверстиями;
• базальная мембрана клубочковых капилляров;
• клубочковый эпителий.

Очищенная жидкость затем попадает в дугообразный почечный каналец; стенки его состоят из клеток, которые поглощают вещества полезные для организма и возвращают их обратно в кровоток. Вода и минеральные соли поглощаются в том количестве, которое необходимо организму для поддержания внутреннего равновесия. В число веществ, которые удаляются с мочевиной, входят креатин , мочевая кислота , избыток солей и воды. На выходе из почек в моче остаются только ненужные организму продукты распада.

Итак, процесс образования мочи включает в себя следующие механизмы:

• фильтрация (включает фильтрацию крови и образование в почечном тельце первичной мочи );
• реабсорбция (из первичной мочи обратно всасываются вода и питательные вещества );
• секреция (выделение ионов, аммиака, а также некоторых лекарственных веществ ).

Моча изначально выделяется через отверстия на сосочках пирамид и попадает в малые, а затем в большие почечные чашки. Далее моча спускается в почечную лоханку и по каплям выходит в мочеточники, попадая затем в мочевой пузырь. Здесь она накапливается, после чего выводится из него по мочеиспускательному каналу.

Ежедневно почки очищают около ста восьмидесяти литров воды, основная ее часть перепоглащается, а с мочой выходит около 1500 – 2000 мл.

Благодаря почкам регулируется общее содержание воды в организме. Почки функционируют под действием гормонов стимуляторов, которые вырабатываются надпочечниками и гипофизом.

Когда почки перестают функционировать, отходы не выводятся из организма. Если ситуацию вовремя не исправить наступает общее отравление организма, что впоследствии может привести к смерти человека.

Причины нефротического синдрома

Существуют следующие первичные причины нефротического синдрома:

• наследственная нефропатия;
• мембранозная нефропатия (нефропатия минимального изменения );
• очаговый склерозирующий гломерулонефрит;
• первичный амилоидоз почек.

• амилоидоз;
• вирусные инфекции (например, гепатит B, гепатит С, вирус иммунодефицита человека );
• предварительная эклампсия;
• хронический гломерулонефрит;
• нефропатия беременных;

Антигены бывают двух видов:

• экзогенные антигены (например, вирусные, бактериальные );
• эндогенные антигены (например, криоглобулины, нуклеопротеиды, ДНК ).

Активизированные процессы вследствие иммунных реакций приводят к развитию воспалительного процесса, а также негативному воздействию на базальную мембрану клубочков капилляров, что ведет к повышению ее проницаемости (вследствие чего наблюдается протеинурия ).

Следует заметить, что при заболеваниях, не связанных с аутоиммунными процессами, механизм развития нефротического синдрома до конца не изучен.

Симптомы нефротического синдрома

У больного при нефротическом синдроме могут наблюдаться следующие клинические симптомы:

• отеки;
• нарушение общего состояния;
• изменение диуреза.

Диагностика нефротического синдрома и его причин

Анамнез

При сборе анамнеза врачу необходимо получить следующую информацию:

• имеются ли у пациента инфекционные заболевания;
• имеются ли такие заболевания как сахарный диабет или красная волчанка;
• страдает ли кто-то в семье от заболеваний почек;
• когда у больного впервые появились отеки;
• обращался ли он по этому поводу к врачу;
• были ли проведены исследования и какие именно;
• было ли назначено лечение и какое именно.

Объективное исследование больного

Исследование крови

Исследование мочи

Инструментальная диагностика

Лечение нефротического синдрома

Госпитализация при нефротическом синдроме необходима в следующих случаях:

• для выявления основного заболевания, вызвавшего нефротический синдром;
• если у больного наблюдается анасарка с развитием дыхательной недостаточности ;
• если синдром стал причиной развития осложнений (например, бактериальный сепсис, перитонит , пневмония , тромбоэмболия ).

При нефротическом синдроме больному может быть назначено следующее:

• глюкокортикостероиды;
• цитостатики;
• иммунодепрессанты;
• диуретики (мочегонные средства );
• инфузионная терапия;

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды оказывают на организм следующее действие:

• противовоспалительное (уменьшают воспалительный процесс );
• противоотечное (при наличии воспаления снижают проникновение в очаг жидкости и белка );
• иммуносупрессивное (данный эффект проявляется за счет влияния препарата на функции лейкоцитов и макрофагов );
• противоаллергическое (уменьшают аллергические реакции за счет подавления выработки медиаторов аллергии );
• противошоковое (при шоковых состояниях повышают артериальное давление ).

• преднизолон;
• триамцинолон;
• преднизон.

При нефротическом синдроме глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное действие, снижают повышенную капиллярную проходимость и подавляют деятельность полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов ). Также данная группа препаратов используется в лечение аутоиммунных нарушений.

Следует заметить, что длительный прием глюкокортикостероидов требует от пациента регулярного наблюдения и контроля анализов (каждые три месяца ) в клинике. Это необходимо, для того чтобы своевременно обнаружить негативное воздействие принимаемого препарата. Также с целью уменьшения потери костной массы больному может назначаться прием кальция и витамина Д .

При приеме глюкокортикостероидов у больного могут наблюдаться следующие побочные эффекты:

• усиление аппетита;
• увеличение массы тела;
• повышение цифр артериального давления;
• мышечная дистрофия;
• растяжки на коже и другие.

Цитостатики

Цитостатики могут быть назначены в следующих случаях:

• если у больного наблюдается резистентность (невосприимчивость ) к гормональной терапии;
• детям совместно с глюкокортикостероидными препаратами;
• если гормональное лечение не принесло должного результата;
• если у больного имеются противопоказания к приему глюкокортикостероидов.

• циклофосфамид (два – три миллиграмма на килограмм массы тела в сутки, внутрь, в течение восьми – двенадцати недель );
• хлорамбуцил (0,15 – 0,2 миллиграмма на килограмм массы тела в сутки, внутрь, в течение восьми – десяти недель ).

Иммунодепрессанты

При нефротическом синдроме могут быть назначены следующие препараты:

• азатиоприн (принимать внутрь по полтора миллиграмма на килограмм массы тела в сутки );
• циклоспорин (принимать внутрь по 2,5 – 5 мг на килограмм массы тела в сутки ).

Диуретики

Дозировка и длительность лечения диуретическими препаратами устанавливается в зависимости от степени выраженности отеков и протеинурии у больного.

Инфузионная терапия

Внутривенное вливание растворов оказывает на организм следующие лечебные эффекты:

• нормализация объема циркулирующей крови;
• регидратация организма при обезвоживании;
• детоксикация организма за счет увеличения выделяемой жидкости (диурез );
• нормализация обменных процессов.

• альбумин;
• свежезамороженная плазма;
• реополиглюкин.

Антибиотики

С целью предотвращения развития тромбоэмболических осложнений при нефротическом синдроме пациенту может быть назначен прием антикоагулянтов в малых дозах (например, гепарин, фраксипарин ).

Также если у больного наблюдается повышение цифр артериального давления, то ему могут быть назначены следующие группы препаратов:

• ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента ) - такие препараты как, например, эналаприл, каптоприл, лизиноприл;
• блокаторы ионов Ca (кальция ) - такие препараты как, например, нифедипин, амлодипин;
• блокаторы ангиотензиновых рецепторов - такие препараты как, например, лозартан, валсартан.

Диета

Строгость диеты определяется в зависимости от следующих показателей:

• наличие и выраженность отеков;
• уровень белка в результатах анализа мочи;
• наличие артериальной гипертензии;
• способность почек выводить азотосодержащие отходы.

• суточная норма включает потребление 2750 – 3150 килокалорий;
• в течение дня количество приемов пищи составляет пять – шесть раз;
• употребление пищи в варенном, тушеном и сыром виде;
• снижение потребления поваренной соли до двух – четырех грамм в сутки либо ее полное исключение (поможет уменьшить жидкую перегрузку в организме );
• употребление пищи, богатой белками в количестве один – два грамма на килограмм массы тела (по причине повышенной потери белка );
• ограничение потребления воды (чтобы снизить проявление отеков ), объем необходимой для приема жидкости рассчитывается из количества суточного диуреза больного с прибавлением 500 мл (например, если больной выделяет 500 мл мочи, то следует прибавить еще 500 мл и получится суточная норма, то есть один литр );
• употребление пищи, богатой калием (по причине приема диуретических препаратов );
• снижение потребления жиров животного происхождения до 80 грамм в сутки (если наблюдается гиперлипидемия );
• потребление продуктов богатых углеводами, до 450 грамм в сутки.

Последствия нефротического синдрома

• инфекционный процесс;
• гиперлипидемия и атеросклероз ;
• гипокальциемия;
• гиперсвертываемость;
• гиповолемия.

Инфекционный процесс

Увеличению риска развития инфекционного процесса могут способствовать следующие факторы:

• потеря иммуноглобулина с мочой;
• распространенные отеки, являющиеся благоприятной средой для развития инфекции;
• дефицит белка;
• сниженная противобактерицидная деятельность лейкоцитов;
• использование в лечении синдрома иммунодепрессивной терапии.

Гиперлипидемия и атеросклероз

Кроме того, снижение уровня липазы (фермент, участвующий в распаде жиров ) приводит к уменьшению диссимиляции (распаду веществ ) липида и его появлению в моче.

По данным исследований, атеросклероз встречается чаще у больных с нефротическим синдромом, нежели у здоровых людей того же самого возраста. Следует заметить, что увеличению риска развития атеросклероза способствует имеющаяся у пациента гиперхолестеринемия, что также является угрозой развития инфаркта миокарда .

Гипокальциемия

Следует заметить, что гипокальциемия также может быть обусловлена приемом высоких доз стероидных препаратов. Однако данный вопрос до настоящего времени остается спорным.

Гиперсвертываемость

Высокий риск развития гиперсвертываемости оправдывает использование профилактического лечения антикоагулянтов в течение первых шести месяцев постоянного нефротического синдрома.

Гиповолемия

Многие поражения почек сопровождаются массивной потерей с мочой белка. В результате этого снижается концентрация протеинов, повышается уровень липидов в крови, а также возникают отеки. Такая совокупность клинических и лабораторных признаков носит название «нефротический синдром».

При таком состоянии потеря белков превышает 3,5 г за сутки у взрослого человека со средней поверхностью тела 1,73 м 2 .

Понятие «синдром» диагнозом не является. При выявлении его признаков необходимо определение причины болезни, а затем ее лечение.

Причины нефротического синдрома

Различают первичный и вторичный нефротический синдром:

• Первичный возникает при первоначальном заболевании самих почек.
• Вторичный осложняет болезнь почек, наступившую в результате какого-либо другого заболевания.

Возможные причины первичного нефротического синдрома – различные и гломерулопатии, которые дифференцируются только после биопсии почечной ткани.

Вероятные причины поражения почек, ведущие к развитию вторичного нефротического синдрома:

1. Инфекционные болезни: , сифилис, лепра, вирусный гепатит, инфекция цитомегаловирусом, малярия, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция, шистосомоз.
2. Побочные эффекты использования лекарств: , соли лития, золота и висмута, передозировка каптоприла, пеницилламин.
3. Ревматоидные и сосудистые болезни: , ревматоидный артрит, разнообразные васкулиты, амилоидные поражения внутренних органов, неспецифический язвенный колит, криоглобулинемия, .
4. Нарушения метаболизма: диабет, преэклампсия.
5. Злокачественные опухоли кроветворной системы, меланома, опухоли легких, пищеварительного тракта, груди, щитовидной железы, почек, репродуктивной системы.
6. Аллергические болезни и реакции.
7. Врожденные болезни: Альпорта, Фабри, серповидно-клеточная анемия, недостаток альфа-1-антитрипсина, стеноз почечных артерий.

При нефротическом синдроме по одной или ряду причин повреждаются клубочки почек – микроскопические отделы, где происходит отфильтровывание и сыворотки крови воды и солей. Белок при этом остается в крови. При повреждении различных мембранных структур и возникает такой синдром.

Виды патологии

Помимо причины и морфологической (микроскопической) характеристики нефротический синдром делят по активности на:

• полную ремиссию, когда в сутки с мочой теряется менее 0,3 г белка;
• частичную ремиссию, когда потери белка с мочой под влиянием лечения снижаются в 2 раза или становятся меньше 2 граммов в сутки;
• рецидив: появление после неактивной фазы или возрастание его количества после частичной ремиссии.

Также нефротический синдром отражает тяжесть повреждения почек. Этот показатель учитывает скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и различные лабораторные изменения в моче. Выделение более 30 граммов альбумина с мочой уже является признаком хронической болезни почек.

Симптомы

При нефротическом синдроме пациенты предъявляют немногочисленные жалобы:

• отеки;
• снижение количества отделяемой мочи.

При расспросе можно выявить такие факты, предшествовавшие заболеванию:

• появление и исчезновение отеков без видимой причины;
• периодическое появление кожной сыпи и покраснений;
• выпадение волос;
• суставные боли без признаков воспаления;
• частые , риниты, с кровянистым отделяемым из носа, при этом вероятно покраснение мочи из-за большого количества в ней крови;
• частые пневмонии, приступы ;
• периодическое необъяснимое повышение температуры тела;
• быстрое похудение.

Из сопутствующих заболеваний у пациента нередко обнаруживаются:

• хронический пиелонефрит;
• непереносимость веществ для контрастного рентгенологического исследования или вакцин;
• привычные выкидыши у женщин.

Важно выяснить, не принимал ли пациент препараты золота, висмута, лития, каптоприл (Капотен) в высокой дозе, нестероидные противовоспалительные препараты, пробенецид, параметадон, а также героин.

Характеристика дополнительных симптомов

Отеки

Мягкие, могут иметь разную выраженность – от припухлостей под глазами до полного отека – анасарки. Жидкость иногда скапливается в грудной полости, вызывая одышку, а также в брюшной, становясь причиной увеличения живота.

Покраснение и сыпь

Эритема (покраснение) напоминает – очаги в виде языков пламени, без четкой локализации, мигрирующие. Их появление часто сопряжено с болью в животе. Такое состояние нередко является предвестником тяжелого осложнения – нефротического криза.

Если покраснение и особенно сыпь расположена на лице или в зоне декольте, это признаки системной красной волчанки. Ее локализация на туловище и конечностях больше характерна для различных васкулитов, инфекционных заболеваний.

Сыпь и язвочки в полости рта

Довольно характерны для системных ревматических заболеваний с поражением почек.

Поражение суставов

При болях в суставах без их воспаления и деформации следует предположить системные болезни соединительной ткани. При вовлечении суставов кистей и изменении их формы вероятно развитие ревматоидного артрита с последующим осложнением почечным амилоидозом.

Кровянистые выделения

Такой насморк или кровохарканье – признак поражения сосудов (васкулита) и быстро прогрессирующего гломерулонефрита.

Нарушение кожной чувствительности

Ухудшение температурной или тактильной чувствительности на руках, ногах характерно для сахарного диабета, который может осложниться диабетической нефропатией. При этом же заболевании возможно резкое падение артериального давления и обморок при попытке больного быстро подняться с кровати.

Увеличение лимфатических узлов

Этот признак помогает заподозрить злокачественную опухоль.

Диагностика

Помимо клинических данных, в распознавании нефротического синдрома и его причин имеют большое значение лабораторные анализы и инструментальные исследования.

Более углубленное лабораторное исследование включает:

• определение содержания натрия и креатинина в моче;
• антинуклеарные антитела;
• антитела к 2-спиральной ДНК;
• антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА);
• анти-ГБМ-антитела;
• повышение содержания антистрептолизина-О;
• криоглобулины;
• антифосфолипидные антитела;
• фракции комплемента;
• прокальцитонин;
• анти PHLAR 2;
• иммуноглобулины;
• белок Бенс-Джонса;
• онкомаркеры по назначению врача.

Также назначается УЗИ внутренних органов. Однако диагноз невозможно поставить без почечной биопсии. В зависимости от микроскопических изменений в биоптате врачи выявляют одну из следующих причин патологии:

• «болезнь минимальных изменений»;
• фокально-сегментарный гломерулосклероз;
• мембранозная нефропатия;
• мезангиокапиллярный гломерулонефрит 1-го или 3-го типа;
• болезнь плотных депозитов (или мезангиокапиллярный гломерулонефрит 2-го типа);
• С3-гломерулопатия;
• экстракапиллярный гломерулонефрит;

Обычному человеку эти названия ничего не говорят. Однако каждое из этих состояний требует разного лечения. Мы привели здесь эту классификацию для того, чтобы каждый пациент мог в дальнейшем узнать о своей болезни больше.

Во многих случаях необходимы дополнительные консультации:

• ревматолога,
• окулиста,
• онколога,
• фтизиатра,
• хирурга,
• инфекциониста,
• невролога,
• гематолога.

Дифференциальная диагностика проводится в основном с:

• тяжелой сердечной недостаточностью (при ней отеки расположены на ногах, плотные);
• (преимущественно увеличивается живот за счет скопления жидкости в брюшной полости).

Лечение

Начало лечения проводится в стационаре. Отеки обычно появляются внезапно и нарастают в течение нескольких дней. В этом случае больного госпитализируют для биопсии почки, подтверждения диагноза и начала лечения. В дальнейшем терапия продолжается амбулаторно.

Режим

Активность ограничивается возможностями пациента. Специально постельный режим соблюдать не нужно. Показана умеренная физическая активность, например, быстрая ходьба по 30 минут 5 дней в неделю.

Обязателен отказ от курения и спиртных напитков.

Диета

Есть пациенту с нефротическим синдромом можно все. Содержание белка в его диете должно составлять 1,5-2 грамма на килограмм веса. Если имеются отеки и повышение артериального давления, поваренная соль ограничивается менее 2 граммов в сутки.

Медикаменты

При сильных отеках назначают мочегонные:

• торасемид,
• индапамид,
• спиронолактон.

Иногда в комбинации с альбумином, в острых случаях – гемодиализ.

При повышении давления и отсутствии острого повреждения почки назначают:

• периндоприл,
• валсартан.

Если они противопоказаны, необходимо использовать антагонисты кальция. При учащенном сердцебиении дополнительно могут использоваться бета-блокаторы.

Основное лечение начинается только после подтверждения диагноза. Оно может включать глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и другие.

Наблюдение

После выписки пациент продолжает лечение. Дополнительно ему необходимо:

• ежедневно измерять артериальное давление;
• еженедельно, а затем 1 раз в 2 недели определять количество белка в моче с помощью специальных тест-полосок;
• при нарастании количества белка обратиться к врачу для коррекции лечебной схемы;
• в начале лечения осмотр нефролога назначается ежемесячно, затем 1 раз в полгода;
• в активной стадии ежемесячно контролируются общие анализы крови и мочи, биохимический анализ, определение белка в моче;
• в неактивной фазе анализы повторяют 2 раза в год, ежегодно проводят УЗИ почек.

2699 0

В анамнезе имеют значение перенесенные в прошлом заболевания почек и других органов, способные осложняться НС, а также непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов.

Жалобы больных неспецифичны: слабость, отсутствие аппетита, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, головная боль, тяжесть в поясничной области, боли в мышцах и отеки, иногда судороги.

Объективные данные

Первым клиническим симптомом, заметным для больного и окружающих, являются отеки. Они могут развиться постепенно или же бурно, за одну ночь достигнув степени анасарки. Вначале заметные в области век, лица, поясничной области и половых органов отеки при прогрессировании распространяются на всю подкожную клетчатку, растягивая кожу до образования striae distensae. В это время у большинства больных образуются транссудаты в серозные полости: одно- или двусторонний гидроторакс, асцит, реже гидроперикард.

Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании пальцем. При больших отеках видны признаки дистрофии кожи и ее придатков: сухость, шелушение эпидермиса, ломкость и потускнение волос и ногтей. В период развития асцита состояние больного резко ухудшается: появляются вздутие живота, беспричинные поносы, тошнота, рвота после еды. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда появляется одышка при физической нагрузке и в покое.

Развитие анемии может привести к тахикардии и появлению систолического шума на верхушке сердца и в V точке. При отсутствии асцита удается пальпировать увеличенную печень с закругленным краем мягкоэластической консистенции.

По мере схождения отеков становится все более заметна атрофия скелетной мускулатуры. Развитие признаков НС может отягощать и расширять клиническую картину предшествующего ему заболевания, но иногда заметна и другая закономерность — затухание прежних симптомов болезни. На клинической картине НС сказываются также его продолжительность, состояние функций почек, наличие или отсутствие осложнений.

Если поражение почек легко диагностируется по наличию отеков и характерных изменений в анализах мочи, то состояние других внутренних органов при НС требует специального обследования. Их функциональная и морфологическая перестройка обусловлена наличием комплекса нарушений разных видов обмена: белкового, липидного, углеводного, минерального, гормонального, водного и др. Такие вторичные изменения описаны при НС в коже, слизистых оболочках, скелетных мышцах, печени, поджелудочной железе, надпочечниках, крови и т. д.

Значительная роль в их возникновении принадлежит гемодинамическим расстройствам, выявленным в коже, легких и сердце [Смирнов В. В., Моторина Т. А., 1978; Costello J et al., 1977, и др.]. Изменения мышцы сердца, по-видимому, в наибольшей мере связаны с гипо- и диспротеинемией и могут быть квалифицированы как «нефротическая (гипопротеинемическая) кардиопатия». Имеющийся при ней синдром гипердинамии, выражающийся главным образом сочетанием укорочения фазы изометрического сокращения, периода изгнания и механической систолы, свидетельствует о нарушении сократительной функции миокарда левого желудочка [Шульцев Г. П. и др., 1978].

Со стороны печени выявляются функциональные и морфологические изменения; она, как правило, увеличена. Этот факт при экспериментальном НС доказан ауторадиологическими методами . Антитоксическая функция печени у многих больных угнетена. Нередко обнаруживается гипогликемия натощак одновременно с базальной гиперинсулинемией [Тареев Е. М. и др., 1975]. Гликемические кривые у этих больных уплощенные, резко замедленные. В гепатоцитах - истощение запасов гликогена [Айвазян А. А., 1960], жировая, гиалиново-вакуольная дистрофия, иногда некрозы [Полянцева Л. Р., 1972]. Функциональная активность поджелудочной железы также изменена при НС.

В сыворотке крови больных с НС [Самсонов М. А. и др., 1978] выявлено повышение активности липазы, амилазы, трипсина, у части больных - подъем уровня ингибитора трипсина. Кроме того, повышенная активность амилазы и липазы обнаружена также в дуоденальном содержимом. Особенно высокой была в этом субстрате активность ингибитора трипсина - в 47 раз превышала норму, а соотношение трипсин/ингибитор трипсина снизилось в 65 раз.

Обнаруженная гиперпродукция основных ферментов поджелудочной железы скорее всего указывает на адаптивную функциональную ее активность, которая отчасти может быть связана с нарушением проницаемости клеточных структур. Дополнительное значение могут иметь поражения печени и желчных путей, при которых также может возникать гиперлипаземия и гиперамилаземия. Из других эндокринных органов существенно страдают щитовидная железа и надпочечники.

Так, при НС снижен основной обмен и уровень белковосвязанного йода. Период полураспада введенного тироксина укорачивается вследствие его потери с мочой, а поглощение щитовидной железой неорганического йода нормально или усиленно, в связи с чем введение больным тиреотропного гормона повышает выработку тиреоидных гормонов . Недостаточность щитовидной железы может усиливать олигурию, нарушения белкового обмена и липидемию. Гипофункция коры надпочечников при НС установлена функциональными тестами и подтверждается гистологически .

Изменения глазного дна зависят от степени сосудистой проницаемости и наличия гипертонии.

В клинических анализах крови и мочи имеется ряд своеобразных изменений. Так, в периферической крови наиболее постоянный признак - увеличение СОЭ, достигающее при некоторых формах НС 70-85 мм/ч, что, по современным представлениям, зависит от соотношения концентраций в крови альбумина, IgG, фибриногена и первичных продуктов деградации этого белка . Умеренная гипохромная анемия, в ранних стадиях выраженная не у всех больных, с развитием ХПН быстро нарастает. В ее патогенезе имеют значение такие факторы, как потеря с мочой трансферрина, плохое всасывание железа в желудочно-кишечном тракте с вторичной гипосидерофилией, усиленная экскреция эритропоэтинов с мочой и др.

Количество лейкоцитов и формула белой крови не имеют характерных изменений. У некоторых больных периодически появляется эозинофилия, сочетающаяся с какими-либо клиническими или лабораторными признаками аллергии (нередко как ответ на лекарственные препараты). Количество тромбоцитов может быть повышено и достигает у ряда больных 500-600 Г/л.

У 2 больных с НС (у одной - на почве амилоидоза почек, осложнившего течение ревматоидного артрита, у другой - хронического нефрита) наблюдалось временное повышение числа тромбоцитов до 1000 Г/л крови, что сопровождалось изменением тестов коагулограммы в сторону гиперкоагуляции и потребовало срочного лечения гепарином. В костном мозге при этом отмечалось увеличение числа мегакариоцитов.

Моча больных до падения функции почек имеет очень высокую относительную плотность (максимальная относительная плотность мочи 1,030-1,050). Реакция мочи часто щелочная в связи с описанными выше электролитными сдвигами, ведущими к алкалозу крови и усиленному выделению аммиака.

Гематурия может сопутствовать НС, особенно при таких заболеваниях, как геморрагический васкулит, волчаночная нефропатия, ГН. Лейкоцитурия, иногда значительная, часто сочетается с высокой протеинурией и не всегда имеет связь с бактериальным воспалением почек. Функции почек при недавно развившемся НС обычно нормальные, КФ может быть даже повышена. В ранних стадиях вторичного НС играют роль острота и тяжесть основного заболевания почек, в поздних стадиях первичного и вторичного НС функции их снижены независимо от признаков обострения, отражая необратимые склеротические изменения органа. В повседневной практике ведения больных с НС большое значение имеют пробы Зимницкого и Реберга (КФ).

Реже производится изотопная ренография. Метод изотопной ренографии с ¹³¹I-гиппураном позволяет уточнить степень поражения канальцев. При различных заболеваниях почек, протекающих с НС, возможны различные степени симметричных изменений ренограмм: от нормальных ренограмм (или легкой степени изменений с удлинением фазы секреции до 4 мин, а период полувыведения - до 15 мин), до тяжелой, когда фаза секреции возрастает до 14-17 мин или ее сегмент совсем не дифференцируется, что свидетельствует об уменьшении действующей паренхимы.

Метод сканирования почек при НС демонстрирует равномерное снижение накопления изотопа в коре почки. Этот метод имеет значение лишь для исключения очаговой патологии почек (подозрение на опухоль почки или туберкулез у больного с неясным происхождением НС). В стадии нормальной КФ информативными в отношении субклинических канальцевых расстройств могут быть такие показатели, как осмолярность сыворотки и мочи, клиренс осмотически свободной воды. Уровень креатинина сыворотки крови повышен лишь при наличии ОПН или ХПН. В то же время азот мочевины увеличен часто, отражая изменения в межуточном белковом обмене, состояние печени, катаболизм белков.

Клинически НС подразделяют на две формы: так называемый чистый и смешанный. Чистый НС проявляется перечисленными выше симптомами без гипертонии, почечной недостаточности и гематурии. При сочетании НС с артериальной гипертонией говорят о смешанной форме [Тареев Е. М., 1958], при наличии сопутствующей гематурии - о нефротически-гематурической форме [Ратнер М. Я. и др., 1977].

Степень всех проявлений НС может варьировать: от стадии формирования НС, когда выражена лишь нефротическая протеинурия, до умеренной и очень тяжелой клинической картины этого состояния. Формирование НС может быть вялым (затянувшимся) и бурным (при остром, подостром ГН). По данным ряда авторов [Полянцева Л. Р., 1977; Gherardi Е. et al., 1977], своеобразным «водоразделом» умеренной (I) и тяжелой (II) степени выраженности НС может быть уровень сывороточного альбумина, равный 20±0,1 г/л. При уровне альбумина менее 20 г/л отмечаются более выраженное проявление классических симптомов НС, большая частота и своеобразие осложнений, меньшая эффективность иммунодепрессивной терапии, тяжесть исхода. В этой (II) стадии эволюции НС возникают качественно новые изменения гуморальных и клеточных систем гомеостаза, нередко необратимые.

По характеру течения выделяют три варианта НС :

1) эпизодический - в начале основного заболевания с исходом в ремиссию или рецидивирующий (встречается, по нашим данным, у 20% больных), когда рецидивы НС числом до 9-13 чередуются со спонтанными или лекарственными ремиссиями. Спонтанные ремиссии редки, их частота, по данным литературы, колеблется от 8 до 18% при разных нозологических формах НС, у детей - до 26%. Продолжительность достигнутой ремиссии иногда очень значительна (до 8-10 лет, а в одном случае, описанном в литературе, до 25 лет), что позволяет врачам говорить о клиническом выздоровлении. Однако, учитывая все сказанное, целесообразно в этом плане проявлять большую осторожность и для суждения о выздоровлении осуществлять повторные отдаленные биопсии почки. Эпизодический вариант течения НС чаще отмечается при минимальных гистологических изменениях, мембранозно-мезангиальных вариантах нефритов (нефропатий). Функции почек при таком течении долго сохраняются нормальными;

2) персистирующий вариант (у 50,4% больных), когда НС сохраняется упорно в течение 5-8 лет, несмотря на активную терапию. Функции почек даже при упорном НС долго остаются в пределах нормы. Этот вариант течения отмечен при мембранозных, мембранозно-пролиферативных и даже фибропластических типах хронического ГН. Через 8-10 лет от начала развития НС у этих больных постепенно (без признаков обострения) формируется ХПН. Таким образом, этот вариант течения НС несет в себе черты лишь относительной доброкачественности;

3) прогрессирующий (и быстропрогрессирующий) вариант течения НС с переходом за 1-3 года в стадию ХПН встречается у 29,6% больных. Наблюдается он при экстракапиллярном ГН, мезангиокапиллярном, фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе. Как правило, этот вариант течения НС (смешанная клиническая форма) развивается уже в начале нефропатии или связан с терминальным обострением почечного процесса.

НС редко протекает без осложнений. Осложнения НС делятся на спонтанные и ятрогенные (т. е. спровоцированные врачебными мероприятиями). Спонтанные осложнения встречаются с различной частотой (10-86%) в зависимости от характера основного заболевания, особенностей нефропатии и степени выраженности самого НС: более закономерны при тяжелых нефротических формах брайтова и волчаночного нефритов, менее часты при НС амилоидного генеза, или при НС на почве геморрагического васкулита.

Большинство осложнений НС обусловлено его патогенетическими механизмами: отек мозга, сетчатки глазного дна, нефротический (гиповолемический) шок, периферические флеботромбозы, бактериальная, вирусная, грибковая инфекция различной локализации. Особенно часты пневмонии, плевриты (нередко осумкованные), трансформирующиеся из рецидивирующего гидроторакса, особенно при повторных эвакуациях содержимого из полости плевры. В редких случаях у больных с приобретенным низким уровнем α1-антитрипсина (естественный ингибитор протеиназ, в том числе лейкоцитарного происхождения) мы наблюдали развитие спонтанного пневмоторакса (или гемопневмоторакса), вторичного по отношению к бактериальной пневмонии. Дальнейшей естественной эволюцией осумкованного плеврита и особенно пневмоторакса является эмпиема плевры.

В доантибиотическую эру медицины часто наблюдалось развитие пневмококкового перитонита с тяжелым прогнозом.

В наших наблюдениях, начиная с 1957 г. (620 случаев НС), пневмококковый перитонит развился лишь у 2 больных (оба наблюдения до 1960 г.), в одном случае со смертельным исходом. В мазке асцитической жидкости на вскрытии простым бактериоскопическим методом было обнаружено множество пневмококков. Второй больной был оперирован и успешно лечен антибиотиками.

Перитонит необходимо дифференцировать с абдоминальным нефротическим кризом - одним из проявлений гиповолемического шока. По W. Walker (1976), нефротический криз характеризуется анорексией, рвотой и абдоминальными болями при наличии «профузной» анасарки и тяжелой гипопротеинемии. Развивающиеся при этом гиповолемия и вторичный гиперальдостеронизм ведут к развитию циркуляторной недостаточности: объем циркулирующей плазмы падает до 1,5 л, а объем внеклеточной жидкости превышает 20 л. Доказано, что именно гиповолемия, а не надпочечниковая недостаточность, является главным патофизиологическим звеном нефротического криза .

Отечная жидкость в брюшной полости при нефротическом кризе имеет характер асептического транссудата. В ней на высоте абдоминальных болей впервые был установлен высокий уровень брадикинина (60-80 нг/мл) [Пасхина Т. С. и др., 1979]. Помимо брадикинина, были обнаружены также нейтральная кининогеназа, ее предшественник, идентифицированные как плазменные калликреин и прекалликреин, высоко- и преимущественно низкомолекулярный кининогены при низкой кининазной активности и очень низком уровне α1-антитрилсина и α2-макроглобулина.

Помимо этого, в абдоминальном транссудате были найдены значительные количества липопротеидов очень низкой плотности. Несмотря на различие в содержании общего белка между абдоминальным транссудатом и сывороткой крови (4,3 и 48 г/л соответственно), состав их белковых фракций был сходным. Иммунохимический анализ показал наличие в отечной жидкости IgG в концентрации, в 7 раз более низкой, чем в сыворотке крови (1 и 7 г/л соответственно), при отсутствии в ней IgM и IgA.

На основании этих данных и результатов аналогичных исследований отечной жидкости различной локализации (отечная жидкость из голени, плевральный транссудат, абдоминальный транссудат) еще у 25 больных с НС мы сделали вывод о преимущественной роли кининовой системы в поддержании рефрактерного нефротического отека, в том числе полостного. Возможно, в ранних стадиях НС в повышении сосудистой проницаемости инициальная роль и принадлежит клеточным факторам (лейкоцитарным) и биологически активным аминам (гистамин), но позже, когда в ответ на массивную протеинурию синтезируются повышенные количества белков-предшественников (прекалликреиноген) и кининогенов, накапливаются в крови и тканях вещества - кининогеназы, создаются условия для активации кининовой системы (КС), конечный продукт которой (брадикинин) может поддерживать сосудистую проницаемость и давать болевые эффекты.

Дифференциальный диагноз абдоминального нефротического криза до получения сведений о роли КС в его патогенезе всегда представлял значительные трудности не только для терапевта, но и для хирурга.

Наши исследования позволили предположить также сходный механизм образования так называемых мигрирующих рожеподобных эритем, описанных еще Н. Shiff (1932). В отличие от настоящей рожи, которая у больных с НС обычно протекает тяжело, отличается затяжным течением и даже заканчивается смертью (в 1/3 случаев, по данным В. С. Александровой, смерть наступила от интеркуррентной инфекции), рожеподобные эритемы мигрируют, захватывая кожу бедра в области сосудистого, пучка, кожу фланков живота и поясничной зоны, реже предплечья.

«Такого рода эритемы сопровождались увеличением, альбуминурии, нейтрофильным лейкоцитозом и были кратковременны, исчезая через 2-3 дня без применения особого лечения» [Александрова В. С., 1945]. В связи с обнаружением в отечной жидкости из зоны, близкой к эритеме, свободного брадикинина (при его отсутствии в интерстициальной жидкости ноги больных, без эритемы), отсутствием положительного эффекта пенициллина и, наоборот, положительного влияния антикининовых препаратов можно предположить, что ведущее значение в механизме их возникновения имеет экстравазальное образование свободных кининов.

Клиника «кининовых» кризов требует дифференциации с кризом локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, течение которой может ухудшиться под влиянием упорной кортикостероидной терапии. Главным их отличием является «внезапное» развитие картины ОПН, при которой последовательно возникают адинамия, боли в животе, поясничной области, резкое снижение артериального давления (до 80/50 мм рт. ст.), тахикардия, олигоанурия с быстрым снижением КФ и повышением в крови уровня азотистых шлаков. На коже туловища и конечностей появляется геморрагическая сыпь, в крови снижается гемоглобин, иногда развиваются рвота «кофейной гущи», носовые кровотечения, частый стул с примесью крови.

Это клинические признаки вторичного фибринолиза. Главным лабораторным методом дифференциального диагноза в таких случаях является коагулограмма. Ее необходимо оценивать в сравнении с коагулограммой, сделанной при поступлении больного и далее - в динамике его состояния (тесты, информативные в отношении диагностики криза внутрисосудистой коагуляции, уже были упомянуты выше).

К серьезным осложнениям НС относятся сосудистые: ишемическая болезнь сердца, инфаркты миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы артерий почки с развитием инфарктов ее паренхимы (иногда множественных), инсульты, периферические флеботромбозы.

В литературе все еще продолжается дискуссия об особом предрасположении больных с НС к развитию ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда вследствие свойственной НС гиперлипопротеидемии наиболее атерогенных (IIб, IV) типов [Джумаев Дж. С., 1977; Berlyne G., Mallick N., 1969; Alexander J. et al., 1974; David K., Edwards G.,. 1975, и др.]. По данным этих авторов, частота ишемической болезни у больных с НС 30-69 лет составляет 53%, частота инфаркта миокарда - 8,2%, что намного превышает таковую в аналогичных возрастных группах популяции. Даже у детей с НС на различных этапах эволюции этого состояния обнаруживаются анатомические доказательства развития атеросклероза: атероматоз аорты и скопления нейтральных липидов под эндотелием: аорты, соответствующие атеросклеротическим бляшкам .

Другие авторы признают ишемическую болезнь сердца и другие проявления атеросклероза редким осложнением нефротического синдрома и связывают это с повышенным содержанием в сыворотке крови фосфолипидов и нормальным содержанием липопротеидов высокой плотности, которые противодействуют инфильтрации сосудистой стенки липопротеидами низкой и очень низкой плотности [Жукова А. А., 1963, и др.].

Инсульты у больных с НС развиваются в связи с вторичным фибринолизом, васкулитом головного мозга и при злокачественной гипертонии в терминальную стадию заболевания. Инфаркты почек (чаще находка на вскрытии) возникали у наших больных узелковым периартериитом и у очень пожилых лиц с признаками атеросклероза брюшной аорты и почечных артерий. Все сосудистые осложнения НС опасны в отношении смертельного исхода. Аллергические осложнения проявляются непереносимостью лекарственных средств, некоторых пищевых продуктов (ананасы, апельсины, молоко, шоколад и др.). Кожные поражения бывают типа экземоподобных дерматитов, псориаза, плоского красного лишая, рожи и др.

Диагностика НС трудностей не вызывает. Дифференциальный диагноз, важный для выбора метода лечения, наиболее достоверно осуществляется с помощью биопсии почки и др. органов (кожи, десны, слизистой прямой кишки, печени), пункции грудины (при подозрении на миеломную болезнь). Имеют значение и некоторые лабораторные методы (анализ на LE-клетки и титр антител к ДНК при подозрении на СКВ и др.).

Прогноз при ИС зависит от многих факторов: возраста (лучше - у молодых), характера основного заболевания, особенностей нефропатии, длительности болезни и НС, клинической его формы (хуже - при смешанной), морфологических особенностей (ремиссии крайне редки при фибропластических вариантах, часты при минимальных изменениях), адекватности применяемых лекарственных препаратов (цитостатики могут ухудшить течение амилоидоза с НС) и т. д.

Причины смертельных исходов у больных с НС:

1) неподавляющаяся активность основного заболевания и (или) нефропатии как основного проявления этого заболевания;

2) почечная недостаточность (острая или хроническая);

3) инфекционные осложнения (пневмонии, эмпиема плевры, сепсис из подключичного шунта, апостематозный нефрит, наслоение на ГН острого пиелонефрита) и др.;

4) тромбозы, тромбоэмболии, инфаркты миокарда;

5) ятрогенные причины (вследствие лечения): агранулоцитоз, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, прогрессирующий сывороточный гепатит, суицидальные попытки в период лекарственного психоза.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева

Нефротический синдром (нефроз) - клинико-лабораторный комплекс симптомов, который развивается при различных поражениях организма. Состояние характеризуется массивной протеинурией, сбоем белкового и жирового обмена, отечностью разной локализации. Термином «нефротический синдром» сегодня практически заменили термин «нефроз», ВОЗ широко использует его в классификациях болезней.

Развитие данного состояния наблюдается на фоне большого количества заболеваний (системных, инфекционных, урологических). Патология часто развивается у людей в возрасте 30-40 лет. Реже - у детей и стариков.

Нефротический и нефритический синдром: отличия

Часто эти термины путают между собой, взаимозаменяя друг другом. Но между ними есть существенные отличия. Нефритический синдром - состояние, связанное со снижением фильтрации почечными клубочками с выраженной протеинурией, задержкой солей и жидкости в организме.

Вторичные причины синдрома:

• коллагенозы;
• ревматические поражения;
• гнойные процессы (абсцессы, септический эндокардит);
• лимфома;
• малярия;
• и других органов;
• сахарный диабет.

Бывают случаи развития нефротического синдрома на фоне приема лекарств, отравлений химическими веществами, аллергозов. Если определить причину состояния не удается, говорят об идиопатическом варианте синдрома. Чаще его диагностируют у детей 1,5-4 лет.

Выявлена высокая частота развития патологии на фоне аутоиммунных и аллергических заболеваний, эффективности применения иммуносупрессивного лечения. В крови образуются иммунные комплексы в результате симбиоза антител с экзогенными (вирусами, бактериями) и эндогенными (ДНК, антигенами) антигенами. Степень почечных поражений определяется концентрацией, структурой, продолжительностью действия на организм иммунных комплексов.

Иммунные реакции вызывают воспалительный процесс и негативно воздействуют на клубочковые капилляры. Это повышает их проницаемость, абсорбцию белка и его попадание в урину, что становится причиной протеинурии - одного из симптомов нефротического синдрома. На фоне недостатка белка в крови из-за протеинурии нарушается белковый обмен, развиваются гиперлипидемия, гипопротеинемия.

При патологиях, которые не связаны с аутоиммунными процессами, патогенез нефротического синдрома еще находится на стадии изучения.

Характерные признаки и симптомы

Несмотря на разнообразие причин нефроза, его симптоматика однотипная. Синдром может развиваться постепенно или стремительно, в зависимости от того, как протекает основное заболевание. Симптомы могут быть или ярко выраженными, или носить стертый характер.

Симптомы, которые наблюдаются при нефрозе:

• отечность;
• анемия;
• ухудшение самочувствия;
• изменение мочеотделения.

На заметку! Главное проявление патологии - протеинурия от 3,5-5 г/сутки. Около 90% протеинов, которые выводятся с мочой, это альбумины. При значительной потере белка снижается концентрация общего белка сыворотки (60 и меньше г/л).

Развитие отеков связано со скоплением жидкости в тканях. Из-за нарушения выделительной функции почек повышается уровень NaCl, который задерживает жидкость в крови. Если концентрация циркулирующей жидкости очень высокая, она проникает сквозь сосудистые стенки в ближайшие ткани, которые впоследствии отекают. Сначала отеки можно наблюдать на лице («лицо нефротика»). Постепенно жидкость скапливается в мягких тканях поясницы, конечностей.

Скопление жидкости в полостях вызывает:

• асцит;
• гидроторакс;
• гидроперикард;
• анасарку.

Среди общих нарушений состояния можно отметить:

• слабость;
• снижение активности;
• потерю аппетита;
• сухость кожи;
• жажду;
• головные боли;
• одышку;
• судороги;
• расстройства ЖКТ (метеоризм, рвота, диарея, боли в животе).

Возможные осложнения

Осложнения запущенного нефротического синдрома:

• инфекции на фоне приема иммуносупрессивных препаратов;
• нефротический криз;
• отек мозга;
• инфаркт миокарда;
• стремительный атеросклероз;
• тромбозы сосудов.

Диагностика заболевания

Главные критерии определения нефротического синдрома - результаты клинико-лабораторных исследований. При подозрении на нефроз больному нужно обратиться к нефрологу или для проведения тщательной диагностики. Сначала врач проведет осмотр, соберет анамнез. Анализ анамнеза позволяет выявить факторы риска, генетическую предрасположенность к тем или иным патологиям. При общем осмотре заподозрить нефроз можно по отекам, бледных, сухих кожных покровах, увеличении печени.

Необходимо сдать лабораторные анализы:

• общий и биохимический анализ крови;

На признаки воспаления могут указывать повышение СОЭ в крови, высокое содержание лейкоцитов, сниженный уровень гемоглобина. В крови обнаруживается снижение концентрации альбумина, гипопротеинемия менее 60 г/л, повышение холестерина больше 6,5 ммоль/л.

Для того, чтобы выяснить степень повреждения почечных тканей, оценить работу других органов, используют инструментальные методы диагностики:

• допплерография сосудов;

Для уточнения диагноза при нефротическом синдроме могут использоваться более углубленные методы, которые могут подтвердить или исключить те или иные патологии ( , иммунологические и другие исследования).

Общие правила и методы лечения

Заболевание, в зависимости от его первопричин, должно лечиться под наблюдением и других специалистов (ревматолога, эндокринолога). Подход к лечению нефротического синдрома должен быть комплексным.

Причины госпитализации при нефрозе:

• необходимость выявления заболевания, которое его спровоцировало;
• осложнения, возникшие на фоне синдрома (перитонит, );
• развитие анасарки.

Обратите внимание! Общие лечебные мероприятия, которые в обязательном порядке необходимы при нефротическом синдроме — это постельный режим, правильное питание и питье, лекарственная терапия.

Медикаментозная терапия

При развитии патологического состояния требуется применение нескольких групп препаратов для купирования разных проявлений заболевания:

• гормональные средства;
• диуретики;
• цитостатики;
• антибиотики;
• иммунодепрессанты.

Кортикостероиды купируют воспалительный процесс, оказывают противоотечное, противоаллергическое действие, влияют на функции макрофагов и лейкоцитов, подавляя деятельность нейтрофилов.

При нефрозе применяют следующие кортикостероиды:

• Преднизолон;
• Триамцинолон.

Курс лечения гормональными средствами определяется индивидуально, может составлять 6-20 недель.

Прием гормонов требует постоянного контроля результатов анализов крови и мочи, чтобы своевременно выявить побочное воздействие средства. Для предотвращения снижения костной массы с кортикостероидами назначают прием витамина Д и кальций.

С помощью цитостатиков угнетается процесс деления клеток. Эти препараты назначают, если у пациента развилась резистентность к кортикостероидам или есть противопоказания для их приема.

Цитостатики при нефротическом синдроме:

• Циклофосфамид;
• Хлорамбуцил.

Курс лечения назначается специалистом и составляет 8-12 недель.

Диуретики принимают в качестве симптоматического лечения при отеках:

• Индапамид;

Иммунодепрессанты показаны при аутоиммунных заболеваниях и состояниях, препараты действуют на угнетение процесса синтеза антител:

• Циклоспорин;
• Такролимус;
• Азатиоприн.

Для предотвращения развития инфекции при воспалительных заболеваниях, вызванных бактериями, назначаются антибиотики из группы цефалоспоринов, пенициллинов, фторхинолонов.

Узнайте о симптомах и лечении синдрома у женщин и мужчин.

Об особенностях проведения бужирования уретры прямым бужом у мужчин написано странице.

Перейдите по адресу и прочтите о том, как снять боль при почечной колике и как правильно оказать неотложную помощь при мучительном приступе.

При артериальной гипертензии, которая сопровождает нефротический синдром, рекомендованы:

• ингибиторы АПФ (Каптоприл);
• блокаторы ионов Ca (Амлодипин);
• блокаторы ангиотензиновых рецепторов (Лозартан).

В случае нарушения циркуляции крови, интоксикации организма вследствие усиленного диуреза, обезвоживании проводят инфузионную терапию - введение в кровь специальных растворов:

• Альбумин;
• Реополиглюкин.

Диета и правила питания

Нефротический синдром требует соблюдения правил питания. Для нормализации обмена веществ, снятия отеков, нужно соблюдать лечебный . В день взрослый человек должен получать 2700-3100 ккал.

Питание должно быть дробным - 5-6 раз в сутки. Пища должна быть вареной, тушенной, сырой, но не жареной. Нужно ограничить до минимума потребление соли (2-4 г) или вовсе ее исключить.

Из-за больших потерь белка организмом рекомендуется обогащать рацион белковыми продуктами (2 г на 1 кг веса). Если больной принимает , нужно употреблять больше продуктов, богатых калием. Если в анализе мочи выявлено повышение концентрации липидов, то необходимо снизить употребление животных жиров до 80 г в день. Углеводной пищи можно съедать до 450 г.

Для снятия отечности нужно уменьшить количество потребляемой жидкости, учитывая суточный диурез. Количество выпитой жидкости должно быть больше суточного диуреза на 20-30 мл.

Нефротический синдром - полисимптомное явление, которое может проявляться при различных заболеваниях. Большую роль в выздоровлении играет своевременная диагностика и лечение первопричины нефроза. Чтобы снизить вероятность развития данного патологического состояния необходимо следить за здоровьем еще с детского возраста, вовремя купировать очаги инфекции в организме, регулярно проводить профилактическую диагностику.

Видео. Специалист клиники «Московский доктор» о причинах развития и особенностях терапии нефротического синдрома почек:

Термин «нефротический синдром» сравнительно недавно появился в клинической практике и в настоящее время используется врачами всех стран. Под таким названием теперь подразумеваются все состояния, которые до середины XX века именовались как липоидный нефроз и нефроз.

Понятием нефротический синдром объединено сочетание определенных патологических симптомов, которые появляются при поражении клубочковой системы почек. Поэтому в большинстве случаев это не диагноз, а лишь проявление какого-либо заболевания, причем не обязательно урологического.

Однако встречаются ситуации, когда не удается обнаружить основной патологии, ставшей причиной снижения функциональности почечных клубочков. В таких случаях пациенту ставится диагноз идиопатического нефротического синдрома, то есть не имеющего выясненной этиологии.

Что такое нефротический синдром и его частота

Это тяжелое состояние в ряде случаев становится следствием или осложнением многих заболеваний. Клубочковая система почек может поражаться при инфекционном или аутоиммунном процессе не только в мочевыделительном тракте, но и при патологии других внутренних органов или при системных болезнях.

Около 20-30% урологических заболеваний осложняются нефротическим синдромом. Он может развиться как у взрослых пациентов, так и у детей, причем младшего возраста, в среднем от 2 до 5 лет. Более подробно о нефротическом синдроме у детей читайте . Во взрослом возрасте патология поражает трудоспособную часть населения, 20-40 лет. Кроме того, описаны случаи этого заболевания и в пожилом возрасте, после 70 лет. Если причиной синдрома становятся системные патологии (системная красная волчанка, артрит ревматоидный), то преобладающей частью заболевших становятся женщины.

Патология может сформироваться и у детей

Независимо от того, какой причинный фактор стал основным, поражение почек по типу нефротического синдрома имеет четкие клинико-лабораторные показатели. Он характеризуется сочетанием 4 признаков:

1. Гиперпротеинурия (повышение уровня белка в моче) более 3,5 грамм в сутки.
2. Гипопротеинурия с гипоальбуминурией (снижение количества белка в крови) менее 50 г/л.
3. Гиперлипидемия (повышение количества холестерина) более 6,5 ммоль/л.
4. Отеки , развивающиеся, как правило, постепенно и доходящие иногда до степени анасарки (отек всей подкожной клетчатки тела и большинства внутренних органов).

В большинстве случаев констатируются все признаки нефротического синдрома, но иногда выраженность какого-либо из них не является четкой. Поэтому встречается и так называемый неполный, или редуцированный, нефротический синдром.

Почему развивается патология, ее классификация

Факторы, предрасполагающие к формированию заболевания, достаточно разнообразны. Они могут заключаться только в поражении почечной ткани, без влияния на орган со стороны других систем. В иных случаях клубочковые структуры почек затрагиваются во вторую очередь, при болезнях различных внутренних органов.

Поэтому, в зависимости от происхождения, нефротический синдром может быть:

• первичным , являющимся следствием почечных заболеваний;
• вторичным , являющимся осложнением патологий других систем внутренних органов.

Среди первичных факторов, являющихся непосредственными причинами нефротического синдрома, следует отметить патологии, протекающие с локальным поражением почечных клубочков. Это острые и хронические гломерулонефриты, которые выражаются различными морфологическими вариантами. По частоте они занимают до 80% среди всех первичных причин.

Из-за особого гена финского типа патология возможна преимущественно у народов Скандинавии

Однако в этой группе есть факторы, которые можно назвать врожденными, или наследственными. Поэтому первичный нефротический синдром в свою очередь подразделяется на:

• врожденный , обусловленный наличием особой генной мутации, которая передается по наследству; в эту группу входит синдром финского типа (диагностируется в основном в скандинавских странах) и болезнь Фабри, обусловленная нарушением белкового и жирового обмена.
• приобретенный , который может сформироваться в любом возрасте: наряду с ОГН (острым гломерулонефритом), его причинами становятся первичный амилоидоз, опухоли почек.

Группа вторичных факторов очень разнообразна. Прежде всего, это такие достаточно частые патологии внутренних органов, как сахарный диабет, специфические инфекционные процессы (туберкулез, малярия, сифилис), системные заболевания соединительной ткани (красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия), новообразования (лимфогранулематоз, миеломная болезнь), аллергические патологии, а также состояние беременности. Наряду с болезнями, к поражению почек могут привести и такие факторы, как воздействие на организм человека тяжелых металлов, некоторых лекарственных средств, укусов пчел, ос или змей.

Такой обширный перечень заболеваний и состояний, протекающих с нефротическим синдромом, позволяет предположить несколько механизмов патогенеза патологии. Среди них главную роль играет механизм иммунологический, заключающийся в активации собственных защитных сил организма, что и приводит к поражению клубочковых структур.

В пользу этого аргумента говорит тот факт, что наиболее часто синдром поражения почек развивается именно при аллергических и аутоиммунных состояниях. Кроме того, доказательством становится и хороший терапевтический результат при использовании лекарственных препаратов, подавляющих иммунитет (иммуносупрессоров).

Поэтому, в зависимости от преобладания иммунологического механизма у конкретного пациента и степени эффективности иммуноподавляющего лечения, нефротический синдром имеет и клиническую классификацию:

• гормоночувствительный, с отличным эффектом от использования гормональных средств;
• гормонорезистентный, когда в терапии эффективны только цитостатические препараты, подавляющие клеточный рост.

К поражению почечных клубочков может привести любая аллергическая реакция

Иммунологический механизм заключается в образовании большого количества комплексов антиген-антитело, причем роль антигенов играют как внешние факторы (бактерии, токсины, пищевые продукты, лекарственные препараты), так и собственные структуры организма. Это различные органические соединения: протеины, ДНК, глобулины, элементы базальных клубочковых мембран. Сформировавшиеся иммунные комплексы осаждаются в почечных клубочках, значительно повреждая их фильтрационную систему, что приводит к увеличению проницаемости базальных мембран. Именно поэтому острый нефротический синдром, например, проявляется резким увеличением уровня белка в моче и уменьшением его количества в плазме крови, так как через фильтрационную сетку могут проникать даже крупные белковые структуры, с высокой молекулярной массой. Чем интенсивнее и длительнее воздействует на клубочки повреждающий фактор, тем значительнее выражены симптомы нефротического синдрома.

Иммунологический механизм патогенеза также проявляется и биохимическими сдвигами в организме. Так, в свободный кровоток в значительном количестве проникают лизосомальные ферменты, серотонин, гистамин, альдостерон, ренин. Эти факторы дополнительно увеличивают проницаемость базальных мембран, а также негативно воздействуют на состояние микроциркуляции в почечных клубочках. В результате нарушается функциональность не только фильтрационных структур, но и канальцевой системы, в частности, нарушается реабсорбция натрия. Все эти процессы и являются причинами отеков, самого яркого симптома этой патологии.

Разрушительные явления, происходящие в почечной ткани, выражаются в ее макроскопической и микроскопической характеристике. Патологический процесс инфекционного или аутоиммунного происхождения приводит к тому, что орган несколько увеличивается в размерах, его поверхность остается гладкой. При этом корковое вещество приобретает более светлую окраску, а мозговой слой становится красноватым. Орган именуется «большой белой почкой». Но эти макроскопические признаки изменяются при таких заболеваниях, как опухоли, амилоидоз, туберкулез и другие.

При гистологическом исследовании изменения также зависят от того, какая патология стала причиной формирования нефротического синдрома. Так, под микроскопом может быть констатирована дистрофия эпителиальных клеток, пролиферация (разрастание) клеток эндотелия капилляров и структур капсул Шумлянского-Боумена, а в канальцах – дистрофия или некроз эпителия. Просветы канальцев выглядят расширенными, в них расположено большое количество цилиндров различной природы.

Изменения подоцитов являются отличительным признаком синдрома

Сам же нефротический синдром также обладает характерной гистологической картиной. Его критерии следующие:

• нарушается структура подоцитов (клеток капсул клубочков) с укорочением и исчезновением педикул (отростков) и изменением строения цитоплазмы подоцитов;
• нарушается структура базальных мембран капилляров клубочков, с утолщением, разрыхлением и повышением их проницаемости.

Наиболее ранним микроскопическим признаком считается изменение строения именно подоцитов. С дальнейшим развитием патологии к этому показателю присоединяются и нарушения со стороны базальных мембран.

Симптомы нефротического синдрома

В зависимости от того, какое заболевание привело к поражению почечных клубочков, клинические проявления могут развиваться с различной скоростью, бурно или постепенно, проходя несколько стадий, и обладать неодинаковой интенсивностью у пациентов. Клиника нефротического синдрома отличается наличием нескольких обязательных признаков. К ним относятся:

• значительная протеинурия, иногда достигающая 10-15 г/сутки; преобладающая часть белков, теряемых с мочой, – это альбумины;
• гипопротеинемия, со снижением общего белка в крови до 50 г/л, иногда до критических значений 25-30 г/л; при этом наблюдается диспротеинемия (дисбаланс белковых фракций в кровяной плазме);
• гиперлипидемия, в основном за счет повышения в крови холестерина, фосфолипидов, трилицеридов; увеличение уровня жиров в плазме придает сыворотке характерный белый цвет;
• отеки, имеющие индивидуальные характеристики у каждого пациента.

В зависимости от тяжести состояния и степени поражения почек, отеки обладают различной интенсивностью. Как правило, отечность сначала появляется на лице (в области глаз), затем распространяется на верхнюю часть туловища, спускается до поясницы, половых органов и ног. Отеки могут располагаться на всем теле (анасарка), в полостях вокруг внутренних органов (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

Отеки формируются на лице и распространяются по всему телу

Пациенты с нефротическим синдромом предъявляют следующие жалобы на:

• сухость во рту и жажду;
• общую слабость и недомогание, ухудшение аппетита, головную боль;
• дискомфорт или чувство тяжести в области поясницы или живота;
• иногда тошноту и рвоту, выраженный метеоризм, появление жидкого стула;
• появление ломкости ногтей и волос;
• уменьшение количества выделяемой мочи, менее 1 литра в сутки;
• боли в мышцах, возможные судороги.

При осмотре пациента обращает на себя внимание его малоподвижность, наличие отеков, бледная пастозная кожа. В то же время она холодная, сухая, с шелушением, в тяжелых случаях наблюдаются трещины (по виду кожа напоминает перламутр). Все эти жалобы и данные внешнего осмотра учитываются врачом при дифференциальной диагностике нефротического синдрома, при выяснении факторов, которые привели к его возникновению.

Диагностика

Как правило, именно появление отеков и ухудшение самочувствия приводят заболевшего человека на врачебный прием. Это характерно для первичного приобретенного и вторичного нефротического синдрома, когда, например, патологические симптомы появляются после контакта с аллергическим агентом или после воздействия на организм промышленных или бытовых ядов. Если патология развилась на фоне других заболеваний, то пациента будет беспокоить присоединение к специфическим симптомам новых признаков, которые, возможно, будут свидетельствовать о таком осложнении, как поражение почек в форме нефротического синдрома.

Задачей врача на приеме становится выяснить не только все жалобы больного, но и анамнез, который предусматривает наличие предрасполагающих факторов (острые или хронические инфекционные патологии, аллергическая настроенность организма), возможность подобных заболеваний у родственников. Кроме того, доктор должен уточнить, как развивается нефротический синдром, в каком порядке появились его признаки и как быстро происходит их нарастание.

При перкуссии живота обнаруживается увеличенная печень

При внешнем осмотре отмечается набор характерных проявлений патологии: сухая перламутровая кожа, обложенный светлым налетом язык, наличие отеков различной локализации, увеличение живота. При перкуссии (простукивании) констатируется расширение границ печени и ее уплотнение (гепатомегалия). Если жидкость скопилась в плевральной полости (гидроторакс), то дыхание пациента становится затрудненным и поверхностным, при аускультации выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. При гидроперикарде, когда жидкость скопилась вокруг сердца и мешает ему работать, определяются расширенные границы органа, а на ЭКГ отмечаются симптомы дистрофии сердечной мышцы и брадикардия (замедление ритма сокращений сердца).

В большинстве случаев при первичном обращении пациента с вышеуказанными жалобами и клиническими признаками диагноз нефротического синдрома не является слишком затруднительным. В этом, в дополнение к анамнезу, жалобам и данным осмотра, помогают результаты исследования крови и урины. В общем анализе мочи, кроме наличия повышенного уровня белка, определяются следующие параметры:

• удельный вес мочи увеличивается до 1030-1040;
• количество лейкоцитов превышает норму;
• появляются цилиндры различного происхождения (гиалиновые, зернистые);
• появляется холестерин в форме кристаллов и нейтральный жир в виде отдельных капель;
• иногда присутствуют единичные эритроциты.

При исследовании суточной мочи на содержание белка отмечается его резкое увеличение: более 3,5 граммов в сутки.

Клинический анализ крови, особенно при фоновых инфекционных заболеваниях почек и других внутренних органов, обязательно покажет повышение СОЭ, увеличение числа лейкоцитов, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево, то есть с появлением молодых форм лейкоцитов. Кроме того, характерно и снижение уровня гемоглобина, ниже 100-110 г/л. При биохимическом исследовании крови констатируются специфические признаки нефротического синдрома: снижение количества общего белка и альбуминов, увеличение холестерина.

Изменения крови становятся диагностическим критерием

Получив такие лабораторные результаты, лечащий врач уже может поставить диагноз нефротического синдрома. Однако учитывая, что данная патология в большинстве случаев является всего лишь следствием или осложнением других заболеваний, диагностические мероприятия должны продолжиться. Их целью становится определение основной патологии. Поэтому далее пациент направляется на ЭКГ, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов, нефросцинтиграфию, иногда необходима и биопсия.

При электрокардиографии возможно обнаружение дистрофических изменений перикарда, практически всегда отмечается замедление сердечного ритма (брадикардия). При ультразвуковом сканировании почек можно диагностировать различные заболевания органа, а во время допплерографии почечных артерий и вен выясняется их анатомическое строение, наличие сужений, извитости или добавочных сосудов, а также состояние кровотока. Дополнительно оценить функциональность и структурность почек можно при нефросцинтиграфии, которая предусматривает введение в организм пациента некоторого количества радиоактивного препарата. В других ситуациях необходимо проведение прижизненной биопсии почечной ткани (взятие образца и изучение его под микроскопом). Например, для подтверждения или исключения амилоидоза.

Лечение нефротического синдрома должно быть дифференцированным, то есть зависящим от стадии и тяжести основного заболевания, которое вызвало его развитие. Поэтому все вышеперечисленные диагностические методы в каждом клиническом случае должны предоставить врачу исчерпывающую и достоверную информацию. При необходимости они дополняются иммунологическими, аллергологическими исследованиями, проведением биопсии других внутренних органов (слизистой оболочки прямой кишки, подслизистого слоя десен). Только после постановки окончательного диагноза можно начинать лечение нефротического синдрома как проявления основной патологии.

Пациент должен быть всесторонне обследован

Способы лечения

Терапия синдрома производится по тем же правилам, что и большинство почечных заболеваний. Ее особенности у каждого пациента определяются основным диагнозом, но в целом лечение нефротического синдрома имеет следующие направления:

• диета;
• питьевой режим;
• использование медикаментов с различными механизмами действия.

Диета предусматривает, прежде всего, ограничение соли и белков. Меню рассчитывается так, чтобы суточное количество соли было не более 3 граммов, а белков, животного и растительного происхождения, не более 1 грамма на килограмм массы пациента. Кроме того, ограничиваются все продукты, содержащие натрий. Напротив, продукты с большим количеством калия и витаминов в рационе должны преобладать.

Наряду с изменением питания, корректируется и двигательная активность больного. Она должна быть умеренной, пациент не должен щадить себя в физическом смысле, если, конечно, его состояние позволяет ему это. Спортсмены должны уменьшить нагрузку, а люди, отличающиеся малоподвижным образом жизни, ее увеличить.

Питьевой режим пациента также требует особого внимания. Он должен быть щадящим, без массированного увеличения объема циркулирующей крови и, следовательно, без роста нагрузки на почки. Суточное количество потребляемой жидкости должно быть больше суточного диуреза на 30 мл.

Питьевой режим в лечебной схеме занимает особое место

Клинические рекомендации по использованию медикаментозных средств у каждого пациента свои и определяются основным заболеванием. Так, если нефротический синдром стал следствием инфекционного поражения почек, то назначаются антибактериальные и противовоспалительные препараты. При многих почечных заболеваниях необходимы мочегонные и гипотензивные средства, заместительное внутривенное введение белковых препаратов. Учитывая, что именно иммунологический механизм является ведущим при синдроме, пациенту подбираются или иммуносупрессоры, или цитостатики.

Следует отметить, что терапия нефротического синдрома в подавляющем большинстве случаев является достаточно длительной и требует не только регулярной госпитализации больных, но и оказания помощи в профильных санаториях и курортах. У многих пациентов она сочетается с лечением хронической почечной недостаточности. В этих случаях можно сказать, что терапия при ХПН одновременно воздействует и на механизмы формирования нефротического синдрома. В частности, именно таким комплексным лечением почечных патологий занимается доктор Денисов, известный нефролог Москвы и Московской области.

Нефротический синдром – это состояние очень опасное для здоровья и жизни пациента. Он может стать причиной развития серьезных осложнений, проявляющихся поражением головного мозга, сердца, сосудов, легких. Поэтому его своевременная диагностика и грамотное лечение могут стать для пациента решающими.