Искривление носа: причины, симптомы, лечение. Посттравматическая деформация носа с нарушением функций Чем опасны искривления носовой перегородки

Целью ринопластики является изменение формы и размера носа, а зачастую и качества носового дыхания пациента. И хотя чаще всего ринопластика выполняется по косметическим показаниям, также она может проводиться для улучшения носового дыхания или исправления врожденных, травматических и других приобретенных дефектов носа.

Выполняя операцию в области наружного носа , всегда следует помнить, что каждый ее этап влияет и на эстетические, и на функциональные результаты. Если при открытой репозиции костей носа при его переломах выполняется лишь изменение положения носовых костей, в ходе ринопластики форма носа также корректируется за счет воздействия на спинку носа (уменьшая или увеличивая длину и/или ширину хрящевых и костных структур) и на его кончик (положение, ориентация, форма).

И хотя изменение формы носа не является «заболеванием» в полном смысле этого слова, чаще всего первичная ринопластика выполняется по поводу одного из следующих состояний: «горб» спинки носа, «крупный» нос, искривленный нос, широкий кончик носа (бульбообразный), избыточная или недостаточная проекция кончика носа. Ринопластика является второй по популярности косметической операцией в области лица; в 2011 году в США было выполнено более 126000 ринопластик.

а) Терминология и определение искривления носа . Описывая положение различных структур наружного носа, следует придерживаться определенных терминов. Направление от глабеллы к кончику носа называется каудальным, в противоположном направлении - цефалическим. Описывая форму кончика носа, используют понятия «проекция» и «ротация». Проекцией называется расстояние, на которое кончик носа выступает от лица.

Под ротацией понимают степень ориентации кончика носа вверх (при виде сбоку, начиная от крыльев носа). Под депроекцией и деротацией подразумевают противоположные состояния. Часто наружный нос можно разделить на трети. Верхняя треть начинается от места соединения носовых костей с лобной костью и продолжается до каудального края носовых костей. Средняя треть продолжается от каудального края носовых костей до переднего септального угла (наиболее дорсальной части каудального отдела перегородки). Нижняя треть представлена кончиком носа.

Существует два подхода к выполнению ринопластики . При эндоназальной ринопластике вся операция выполняется через внутриносовые разрезы. При открытой (наружной) ринопластике разрезы внутри носа сочетаются с разрезом через колумеллу. Остеотомии представляют собой пересечение латеральных или дорсальных костей наружного носа, их выполняют для изменения формы, положения или размеров носовых костей. При открытой репозиции выполняются только лишь остеотомии с последующим возвращением носовых костей в их исходное положение, в то время как при ринопластике происходит целенаправленное придание носу новой формы.

б) Анатомия искривления носа . Кости носа соединяются с носовыми отростками лобных костей сверху, восходящими отростками верхней челюсти с латеральной стороны, и друг с другом - с медиальной. Книзу от носовых костей расположенные парные верхние латеральные хрящи, они имеют трапециевидную форму и соединяются с внутренней поверхностью нижнего (каудального) края носовых костей, заходя на него примерно на 2-3 мм. С латеральных сторон верхние латеральные хрящи соединяются со свободным краем грушевидной апертуры (каудальным отделом костного входа в полость носа). Дорсальная часть перегородки носа распространяется в каудальном направлении продолжается чуть дальше, чем нижний край верхних латеральных хрящей (до переднего перегородочного угла).

Парные нижние латеральные хрящи имеют форму перевернутой буквы V или U. Ширина хряща максимальна в области латеральной ножки, затем она уменьшается в области полукруга промежуточной ножки и далее еще более сужается к медиальной ножке. Самая нижняя часть медиальной ножки несколько изгибается книзу и далее отдает фиброзную перемычку к каудальному отделу перегородки, которая является одним из трех основных механизмов поддержки кончика носа.

Цефалический край латеральной ножки заходит на каудальный край верхнего латерального хряща на расстояние в 1-3 мм; данная область, называемая иначе «зоной спирали», является вторым механизмом поддержки кончика носа. Третьим основным фактором поддержки кончика носа является сила, упругость и сопротивление самих нижних латеральных хрящей.

Форма, положение и ориентация кончика носа в первую очередь зависят от состояния ее поддерживающих механизмов. Нельзя забывать, что анатомия каждого пациента сугубо индивидуальна, и «дополнительный» механизм поддержки у определенных пациентов может быть «основным», и наоборот.

С функциональной точки зрения особенно важной является область внутреннего носового клапана. Внутренний носовой клапан представляет собой поперечное пространство, ограниченное каудальным краем верхнего латерального хряща, перегородкой носа, дном полости носа и нижней носовой раковиной. Эта область оказывает сопротивление вдыхаемому потоку воздуха. Сужение внутреннего носового клапана за счет увеличения нижней носовой раковины, искривленной перегородкой носа, слабостью или западением верхнего латерального хряща и/или каудального края нижнего латерального хряща может стать причиной коллапса или стеноза внутреннего носового клапана.

Основные и дополнительные механизмы поддержки кончика носа :

1. Основные :
Длина и устойчивость нижних латеральных хрящей
Место соединения верхних латеральных хрящей с латеральной ножкой нижних латеральных хрящей
Место прикрепления основания медиальных ножек нижних латеральных хрящей к каудальному краю перегородки носа

2. Дополнительные :
Фиброзная связка, соединяющая купола нижних латеральных хрящей друг с другом (межкупольная связка)
Кожа носа
Хрящевая часть перегородки
Передний септальный угол
Задний септальный угол
Сесамовидные хрящи и фиброзно-жировая ткань крыльев носа

в) Причины искривления носа . Изменения формы носа могут быть врожденными, приобретенными и связанными с индивидуальными особенностями развития; возможно изменение формы любой части и любой зоны носа. Искривление перегородки носа, которое возникло в результате родовой травмы, при отсутствии лечения может привести к нарушению роста всего носа; следовательно, в подобных случаях перегородку необходимо аккуратно вернуть на место. Расщелины верхней губы и расщелины неба сочетаются с весьма характерными нарушениями формирования нижних двух третей носа. В период полового созревания нос начинает расти особенно интенсивно, поэтому в это время небольшие деформации могут стать более выраженными.

Большинство взрослых могут вспомнить хотя бы один случай «серьезной» травмы носа, случившейся в детском возрасте. Во взрослом возрасте травма носа может вести к изменению положения костей носа с их последующим разъединением, а также к перелому перегородки носа с ее смещением. Переломы каудального края носовых костей могут привести к ослаблению места крепления верхних латеральных хрящей с последующим коллапсом внутреннего носового клапана. Поражение перегородки носа в результате травмы, операции, наркотиков (интраназальное употребление кокаина), либо воспалительного/инфекционного процесса (сифилис, гранулематоз Вегенера) может привести к коллапсу спинки носа с последующей дислокацией кончика носа. Неудачная ринопластика также может привести к неудовлетворительному внешнему виду носа.

г) Механизмы искривления носа . Деформированный нос лишен естественных гладких контуров, асимметричен; утеряна его органическая связь с другими структурами лица. Детальное обсуждение эстетического анализа лица выходит за рамки данной статьи, но, как правило, длина носа должна соотноситься с длиной самого лица. Верхняя граница носа должна располагаться на уровне, примерно соответствующем уровню глазничной щели. Его нижняя граница, кончик носа, выступает примерно на 55-60% расстояния от корня носа до латерального края крыла носа. Плавная и ровная линия должна начинаться от верхнемедиального края глаза, проходить вдоль ската носа и заканчиваться, чуть расширяясь, у его крыла. С латеральных сторон крылья носа должны оканчиваться у вертикальной линии, проведенной через медиальный угол глаза. При виде снизу ширина кончика носа должна составлять примерно половину от расстояния от крыла до крыла.

При асимметрии носовых костей , неважно, является ли она истинной асимметрией, либо возникла из-за их асимметричного расположения, верхняя треть носа будет выглядеть отклоненной в сторону. Чрезмерный изгиб средней трети носа может придать носу вид «кривого» даже в том случае, если кости носа расположены симметрично. Причиной этого может быть либо коллапс верхних латеральных хрящей, либо искривление в дорсальном отделе перегородки. При отсутствии «надкончикового углубления» (видимое возвышение цефалического края кончика носа над средней линией, где он слегка выступает над спинкой носа на 1-2 мм) нос кажется более длинным, а горб спинки носа - более выраженным.

При виде спереди , дуги крыльев носа должны напоминать «чайку в полете».

При виде сбоку , край крыла носа должен выступать за линию, разделяющую вход в полость носа пополам, не более, чем на 1-2 мм; увеличение этого расстояния наблюдается при ретракции крыла носа. Соответственно, нижний край входа в полость носа не должен располагаться ниже этой линии больше, чем на 1-2 мм, в противном случае, колумелла будет выглядеть «провисшей». Неровность или припухлость в области кончика носа, может иметь различный внешний вид; чаще всего (но не всегда) она является следствием плохо выполненной ринопластики.

Естественное течение искривления носа . В подавляющем большинстве случаев уже имеющаяся деформация носа никак не прогрессирует. Если же у пациента отмечается постепенное изменение формы носа, отнестись к данному случаю нужно с особым вниманием, т.к. это может свидетельствовать о нарушении структурной целостности и опоры определенных частей носа. Коллапс спинки носа может развиться в результате избыточной резекции перегородки носа с нарушением ее опорной функции, также он может быть следствием прогрессирования перфорации перегородки носа или любого другого выраженного процесса, затрагивающего перегородку. Прогрессивное расширение пирамиды носа наблюдается при наличии растущей опухоли полости носа, либо при выраженном полипозе. В активной фазе розацеа кончик носа становится более широким и выступающим.

Деформация костей спинки и перегородки носа (искривление носовой перегородки)

Врождённые деформации спинки носа, широкий нос, большая горбинка — психологический дискомфорт для пациента. Приобретённая травматическая деформация носа, частый результат бытовых, спортивных и дорожно-транспортных происшествий. Нарушение эстетической формы носа влечёт за собой нарушение многочисленных функций носа. Важное анатомическое образование лица — нос — и одно из составляющих верхних дыхательных путей. Нос выполняет большое количество функций, таких как проведение воздуха, его очищение, согревание и увлажнение. Правильное соотношение анатомических структур носа обеспечивает нормальный тембр голоса. Важной функцией носа, обеспечивающей взаимосвязь организма с внешней средой является обоняние.

Инспираторное сопротивление полости носа обеспечивает создание отрицательного внутригрудного давления при вдохе, что в свою очередь усиливает лёгочную вентиляцию и венозный отток к лёгким и сердцу. Поэтому становятся очевидным, что нарушение носового дыхания приводит не только к хронической гипоксии, но и является причиной заболеваний лёгких, верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы.

Нос выполняет эстетическую функцию, поскольку он является той частью по которой судят о его гармоничности. Лицо считается гармоничным, когда имеется равенство высоты трёх его частей. Мерой считают длину носа, которая составляет высоту средней трети лица.

Нос с одной стороны, придаёт всему лицу эстетическое совершенство, с другой стороны он участвует в выполнении множества важных функций, главной из которых является носовое дыхание. Врождённые и приобретённые травматические деформации спинки носа часто не только обезображивают лицо, являясь причиной моральных страданий, но и приводят к функциональным нарушениям. В этиологии врождённых и приобретённых деформаций перегородки носа (искривление, гребень, шип) придают значение 3 основным факторам: физиологическому, травматическому и компенсаторному.

Искривление перегородки носа — один из примеров диспропорции роста в период развития ребёнка; считают, что оно возникает в результате неравномерного роста самой перегородки и костной рамки, в которую она вставлена (первая растет быстрее). По мнению одних авторов, ее деформация возникает в возрасте старше 7 лет, по мнению других, в более раннем возрасте. Указывается на возможный наследственный характер этих изменений. Травматическое искривление обусловлено неправильным срастанием отломков, компенсаторное давлением на перегородку носа увеличенной носовой раковиной, полипами, опухолью.

Диагностика и симптомы деформации костей спинки и перегородки носа (искривления носовой перегородки)

Отмечаются затруднение дыхания через нос, гиперсекреция, сухость в глотке, изредка спазмы голосовой щели. Гребни и шипы могут быть острыми, легко травмироваться, внедряться в носовую раковину, вызывать неприятные ощущения, способствовать появлению неврогенных заболеваний, обусловленных рефлекторными явлениями.

Искривлённая часть носовой перегородки нередко соприкасается со средней носовой раковиной или давит на неё, вызывая головную боль (в надглазничной области). Деформация перегородки носа (искривление носовой перегородки) ведёт к функциональным и другим изменениям. При длительном нарушении носового дыхания изменяется лицевой скелет, отмечаются готический свод нёба, аденоидный вид лица, неправильное развитие и расположение верхних зубов, изменяется голос (нарушается резонаторная функция носа). Затруднение носового дыхания ведёт к понижению газообмена, кислородному голоданию.

Полость носа выполняет дыхательную, обонятельную, защитную, резонаторную и рефлекторную функции. Если проходимость носа нарушена, дыхание осуществляется через рот с нарушением вышеупомянутых функций. Затруднение носового дыхания постоянного характера основной симптом искривления носовой перегородки. Искривления носовой перегородки возникают при врождённых аномалиях развития, травмах бытовых и спортивных. Врождённые и приобретённые посттравматические деформации (искривлений носовой перегородки) отличаются причудливой формой перегородки носа, наличием острых линий излома, иногда сочетанными девиациями передненижнего края и деформациями пирамиды носа. Дифференциальная диагностика между этими видами деформаций перегородки носа (искривлений носовой перегородки) должна больше основываться на риноскопической картине, чем на анамнестических данных.

Далеко не всегда можно установить факт травмы носа в раннем детском возрасте. Кроме того, деформацию перегородки носа может вызвать и родовая травма, именно по этой причине у 5-15 процентов новорождённых диагностируют искривление перегородки носа, главным образом, смещение её передненижнего края. Все же вопрос об этиологической значимости родовой и внутриутробной травмы не решён окончательно. Изучалась связь искривления перегородки носа с обстоятельствами родов и, не выяснив существенных различий ни по одному из анализируемых критериев, был сделан вывод о преобладающем этиологическом значении травм в постнатальном периоде. С позиций фило- и онтогенеза формирование деформаций перегородки носа является неизбежным условием и результатом эволюции человека. К развитию деформаций перегородки носа (искривлений носовой перегородки) приводят изменения строения основания черепа в процессе эволюции: автономный рост хряща перегородки, появляющийся у ранних млекопитающих, изменения соотношения между четырёхугольным хрящом и сошником, поддерживающим хрящ снизу, а также регрессия челюстно-лицевых отделов черепа и увеличение нейрокраниума на стадии.

Виды деформации перегородки носа (искривления носовой перегородки)

По степени выраженности деформации перегородки носа (искривлений носовой перегородки) разделяют следующим образом:

• 1 степень - незначительное отклонение от средней линии
• 2 степень - выступающий участок перегородки находится примерно на середине расстояния между средней линией и латеральной стенкой полости носа
• 3 степень - деформированная перегородка соприкасается с латеральной стенкой полости носа

Такая классификация деформации перегородки носа (искривлений носовой перегородки) не лишена недостатков, так как контакт гребня с образованием на латеральной стенке полости носа зависит не от его выраженности, а от локализации. Кроме того, размеры носовых раковин могут сильно варьировать в зависимости от выраженности воспалительного или аллергического процесса, в этом случае раковина может контактировать даже с не искривлённой перегородкой.

Пытаясь объединить патогенетический, морфологический и клинический принципы, предложено выделять 7 типов деформаций перегородки носа (искривлений носовой перегородки):

1. Небольшой односторонний вертикальный гребень в передних отделах перегородки носа, не нарушающий функцию носового дыхания.
2. Значительно выраженный вертикальный гребень в том же отделе перегородки носа со смещением передненижнего края четырёхугольного хряща в противоположную сторону. Функция носового дыхания нарушена.
3. Односторонний вертикальный гребень в более глубоких отделах полости носа.
4. Два вертикальных, расположенных один за другим гребня на противоположных поверхностях перегородки носа (S-образный изгиб на горизонтальном срезе).
5. Односторонний, почти горизонтальный восходящий гребень в задних отделах перегородки, напоминающий по форме турецкую саблю.
6. Два почти горизонтальных гребня в переднем и среднем отделах перегородки носа на противоположных поверхностях с характерным желобком на одной стороне.
7. Так называемая смятая перегородка с множественными линиями изломов, представляющая различные комбинации перечисленных выше типов.

Излишняя детализация различных типов деформации перегородки носа (искривлений носовой перегородки) всё-таки не позволяет уместить в рамки данной классификации многие варианты деформаций и большинство комбинаций попадает в седьмой тип, который не расшифровывает конкретную форму перегородки. Кроме того, недостатком классификации является то, что в ней не учтены утолщения скелета перегородки и варианты девиаций четырёхугольного хряща, имеющие особое значение при выборе методик хирургической коррекции. Практически только 1-2 и 4 типы подразумевают более или менее выраженные деформации хрящевого отдела в горизонтальной плоскости. Клинический опыт показывает, что почти всегда изгиб четырёхугольного хряща располагается не столько в горизонтальной, сколько в вертикальной плоскости, и именно коррекция этого изгиба сложна для получения хорошего функционального результата операции.

Врождённые и приобретённые деформации и все многообразие нетравматических деформаций перегородки носа (искривлений носовой перегородки) складывается из пяти основных видов (компонентов) или их сочетаний. Выделяет следующие виды деформаций перегородки носа (искривлений носовой перегородки):

• С-образная девиация
• S-образное искривление
• гребень
• вывих четырёхугольного хряща
• утолщение ("бугор")

Последнее образование находится обычно на границе задневерхнего края четырёхугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости и достигает толщины 5-6 мм, существенно нарушая аэрацию верхних отделов полости носа. В эту схему не укладываются деформации перегородки носа (искривлений носовой перегородки) после сложных многооскольчатых переломов перегородки носа, когда отломки находятся под различными углами, накладываются друг на друга. При анализе формы перегородки носа огромное значение имеет степень затруднения носового дыхания. Отмечается нарушение выделительной и всасывательной функции слизистой оболочки носа у больных с искривлением перегородки носа.

Давно установлено, что искривление перегородки носа, особенно гребни и шипы, которые соприкасаются с носовыми раковинами, вызывают ряд патологических рефлексов как местного, так и общего характера.

У человека нет органа, на который не передаётся рефлекс от деформированной перегородки носа. Простудные заболевания (острые риниты, ОРЗ, ОРВИ) чаще встречаются при нарушении носового дыхания. Наличие деформации перегородки носа у больных с хроническим тонзиллитом, фарингитом, ларингитом усугубляет течение этих болезней. Этим больным показана операция на перегородке носа.

Хорошо известна септопластическая операция с использованием максиллярно-премаксиллярного доступа к перегородке носа. При этой операции слизистую оболочку с надхрящницей отслаивают только с одной стороны четырёхугольного хряща для удобства его мобилизации и фиксации в срединном положении. Для доступа к средним отделам перегородки обнажают нижний край грушевидного отверстия. Создают канал по дну полости носа, через который резецируют деформированные участки костной части перегородки.

Преимущества этого метода в сохранности четырёхугольного хряща. Но и это вмешательство имеет свои недостатки. К ним относится: нарушение васкуляризации и лимфооттока, нарушение трофики слизистой оболочки перегородки и других структур полости носа из-за повреждения ветвей нёбного вегетативного сплетения в области дна полости носа. Нарушение трофики ведет к развитию субатрофических ринитов и перфораций перегородки. До настоящего времени в определении показаний к коррегирующим операциям на перегородке носа ещё много нерешённых и спорных вопросов.

Изменения слизистой оболочки носа, вызванные деформацией его перегородки, нередко отрицательно сказываются на функции слёзного канала. В результате деформации перегородки носа нарушается аэродинамика воздушной струи во время вдоха и выдоха, что влечёт за собой нарушения дыхания через нос, а это влечёт за собой целую цепь нежелательных изменений в полости носа и околоносовых пазух.

Лечение деформации костей спинки и перегородки носа (искривления носовой перегородки)

He смотря на то, что в последние годы предложено много различных вариантов операций на перегородке носа, которые являются более физиологичными, но все-таки на сегодняшний день не существует универсального способа её оперирования, так как каждый вариант деформации носовой перегородки требует творческого подхода к выбору хирургического лечения.

Септопластика с её многочисленными вариантами представляет собой сложное хирургическое вмешательство, и для её эффективного выполнения необходима хорошая теоретическая и практическая подготовка, достаточная хирургическая квалификация. Однако одним из частых осложнений является рубцевание, и атрофии. Довольно нередким осложнением после произведённых операций на перегородке носа является её перфорация. Возникновение разрывов слизистой оболочки перегородки носа зависит от степени хирургической подготовки врача.

В настоящее время при искривлении носовой перегородки наиболее щадящими и эффективными считаются лазерная септохондропластика при искривлении хрящевого сегмента перегородки и ультразвуковая септопластика — эффективная при хрящевой и костной деформации. Все операции проводятся в нашей клинике с гарантированным восстановлением носового дыхания и эстетической привлекательности с полным сохранением хрящевой и костной основы носовой перегородки.

Нос является наиболее частым объектом пластических и восстановительных опе-ративных вмешательств (в большинстве случаев ринопластики) с целью исправлений и изменений его врождённых и приобре-тённых деформаций. Приобретённые деформации носа, прежде всего, связаны с цен-тральным местоположением и выстоянием его над уровнем окружающих тканей, в связи с чем травмы носа в большинстве случаев оказываются наиболее тяжёлыми и их прихо-дится наблюдать относительно чаще, чем травмы других частей лица. При закрытых травмах наблюдаются переломы и смещения скелета носа. Деформация наружного носа возникает у 80% населения Земного шара по самым разнообразным причинам: родовая травма, на производственных работах, во время спортивных игр, в результате транспортных проис-шествий, при падении во время припадка эпилепсии и т.д.

В клинической практике наиболее часто встречаются боковые смещения носа (риносколиоз). Другим видом по-сттравматических деформаций наружного носа является ринокифоз, при котором отмеча-ется образование горба. Лечение этих заболеваний — ринопластика.

Нередко застарелые переломы носа приводят к деформации перегородки носа в результате утолщения и смещения реже костной и чаще хрящевой её частей, а также к искривлению внешней формы носа относительно срединной линии. Искривления костного отдела перегородки бывают в виде одностороннего горба, одно-стороннего вдавливания ската, двустороннего искривления скатов и искривления корня носа. К искривлению хрящевого отдела перегородки приводит смещение четырёхуголь-ного хряща относительно передней носовой кости верхней челюсти. Так, Г.С.Протасевич отмечает три степени выраженности деформации перегородки носа, а Mladina в своей классификации приводит семь типов деформации. А.С.Лопатин, справедливо считая их классификации недостаточно удобными и точными, выделяет пять видов де-формаций перегородки носа, при этом подчёркивает, что посттравматические деформа-ции перегороди носа в виду причудливой формы сращения многооскольчатых переломов с острыми углами и линиями излома не укладываются для систематизации в описанные им виды.

Деформации перегородки носа разделяются на:

1) деформации среднего и заднего отделов,

2) переднего отдела,

З) всего отдела (С- образные и S- образные).

Седловидная деформация носа - деформация наружного носа с наличием впадины в средней части спинки; наблюдается при недоразвитии или разрушении (например, при сифилисе) хрящей носа или носовых костей.

Утолщения перегородки носа выражаются в образовании шипов и гребней, обычно в месте соединения хряща с верхним краем сошника. Иногда они образуются в переднем, а иногда — в заднем отделах перегородки носа, но чаще — на всём её протяже-нии, суживая или перекрывая полностью носовые ходы, затрудняют дыхание через нос.

Установлено, что деформации носа и внутриносовых структур, в первую очередь, приводят к расстройству аэродинамики и, следовательно, нарушению основных его функций — дыхательной и обонятельной. Обоняние влияет на поведение, память и эмо-ции, на многие автономные функции нервной системы, не контролирующиеся сознанием.

Пирамида носа является самой выдающейся частью лица, играющей наряду с другими главными опознавательными наружными органами головы (глаза, рот, уши) важнейшую косметическую роль в благообразии индивидуального физиономического образа человека. При встрече с любым человеком взгляд прежде всего останавливается на его носе, затем на глазах, губах и т. д., о чем свидетельствуют интереснейшие опыты с прямой регистрацией движений глаз при помощи специальной методики, проведенные А.Л.Ярбусом (1965) при исследовании им глазодвигательных реакций, участвующих в процессе осмотра различных объектов, произведений изобразительного искусства и лица человека.

Частота отклонений формы носа от общепринятых «классических» канонов достаточно велика, если не считать, что эти отклонения составляют 90%. Дефекты носа делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные дефекты носа, в свою очередь, подразделяются на генетически обусловленные и травматические интранатальные. Однако и так называемые нормальные формы носа отличаются как семейными (наследственными) особенностями, так и зависимостью от этнографической и расовой принадлежности человека.

В норме форма пирамиды носа зависит от расовой принадлежности. Наиболее отчетливо в составе современного человечества выделяются три основные группы рас - негроидная, европеоидная и монголоидная; их часто называют большими расами. Для негроидов характерны умеренное выступание скул, сильно выступающие челюсти (прогнатизм), слабо выступающий широкий нос, часто с поперечно, т. е. параллельно плоскости лица, расположенными ноздрями, утолщенные губы (здесь приводятся только физиономические особенности указанных рас. Европеоиды отличаются слабым выступанием скул, незначительным выступанием челюстей (ортогиатизм), узким выступающим носом с высоким переносьем, обычно тонкими или средними губами. Монголоидам свойственны уплощенное лицо с сильно выступающими скулами, узкий или среднеширокий нос с низким переносьем, умеренно утолщенные губы, наличие особой кожной складки верхнего века, прикрывающей слезный бугорок во внутренних углах глаз (эпикантус). К монголоидным расам по происхождению и многим признакам близки американские индейцы (так называемая американская раса), у которых эпикантус встречается редко, нос выступает обычно сильно, общий монголоидный облик часто бывает сглажен. Касаясь конкретно формы носа, некоторые авторы классифицируют ее следующим образом: нос негроидной расы, нос «желтой» расы (т. е. монголоидной), нос римской, греческой и семитской формы.

Окончательная фиксация индивидуальной формы но.са «в норме», а также те или иные врожденные дисплазии формируются к половому созреванию индивидуума. Однако они могут наблюдаться и до 14-15-летнего возраста, особенно врожденные. Но и эти «ранние» дисплазии не могут быть окончательно идентифицированы до 18-20-летнего возраста, в течение которого происходит окончательное формирование лицевых анатомических образований, в том числе и пирамиды носа.

Большинство дисплазии пирамиды носа являются дефектами травматического происхождения, что касается дисплазии внутреннего носа, то они, наряду с травматическим, обусловлены и морфогенетическими (внутриутробными) и онтогенетическими особенностями развития лицевого скелета. Весьма часто, особенно в последние годы, в связи с развитием и совершенствованием методов пластической хирургии, особенно часто возникает вопрос о хирургическом изменении формы наружного носа. В связи с этим положением целесообразно привести некоторые ставшие классическими сведения о формировании представлений об эстетических параметрах пирамиды носа. Прежде всего следует подчеркнуть, что любое диспластическое изменение пирамиды носа имеет свои патологоанатомические особенности. Более того, эти особенности либо нарушают, либо как бы «гармонизируют» в определенном смысле «иконографию» лица в определяют особый имидж индивидуума. Примером последнего могут служить знаменитые французские актеры Жан-Поль Бельмондо я Жерар Депардье, носы которых далеки от классических канонов, однако придают облику артистов особую значимость и привлекательность.

Патологическая анатомия. Дисплазии могут касаться любой части пирамиды носа - костной, хрящевой или мягких ткани, покрывающих названные части, или характеризоваться комбинацией последних. В связи с изложенным определенный интерес представляет этиологическая и патогенентическая классификация деформаций носа, предложенная в начале XX в. французскими ринологами Sibileau и Dufourmentel. Согласно этой классификации, деформации носа подразделяются следующим образом:

1. деформации, возникшие вследствие утраты части тканей пирамиды носа в результате травматического повреждения либо в результате определенного заболевания, разрушающего анатомические образования носа с последующим его рубцовой деформацией (сифилис, туберкулез, лепра, волчанка);
2. деформации, не обусловленные утратой ткани и мягких покровов носа, возникающие в результате «эссенциального» дисморфогенеза пирамиды носа, ведущего к деформациям его костного и хрящевого скелета; в эту группу входят:
   1. гиперпластические деформации носа, обусловливающие увеличение его размеров за счет костной ткани в сагиттальной плоскости («горбатый» нос) или во фронтальной плоскости (широкий нос) к этой группе деформаций относится и длинный нос, каким отличались, например, Ян Гус, Сирано де Бержерак и Н.В.Гоголь, «обязанный» своей формой чрезмерному развитию хрящевых тканей в длину, или толстый нос, формирующийся при развитии хряща в ширину;
   2. гипопластические деформации носа различных типов - западение (провал) спинки носа и его основания, сближение крыльев носа и гипоплазия их хрящевой основы, полный провал носа, короткий нос, укороченные крылья носа и др.;
   3. пороки развития костно-хрящевой основы носа с дислокацией во фронтальной плоскости, определяемой как кривоносость различных видов с нарушением формы ноздрей;
3. деформации носа, обусловленные травматическим повреждением его или каким-либо деструктивным заболеванием, при котором могут возникать все перечисленные выше виды нарушений формы носа; особенностью этих деформаций является то, что при выраженных нарушениях формы пирамиды носа, возникающих в результате переломов или раздробления костно-хрящевого скелета его или разрушения его патологическим процессом, не наблюдается утраты покровных тканей носа.

Для формализованного представления о нарушениях формы носа «в профиль» Сибилу, Дюфурментель и Жозеф разработали обобщенную схему элементов перегородки носа, подвергающихся деформации, которую они разделили двумя горизонтальными параллельными линиями на три уровня, составляющих, «компоненты профиля»: I - костный уровень; II - хрящевой уровень; III - уровень крыльев и кончика носа. На позиции А приведена схема гипопластичсского варианта деформации носа, на позиции Б - гиперпластического варианта деформации носа. Указанные деформации наружного носа визуализируются только при осмотре «в профиль». Если же эти деформации дополняются нарушениями положения пирамиды носа во фронтальной плоскости по отношению к срединной линии, но не изменяют форму профиля, то они заметны лишь при фасном осмотре носа.

Н.М.Михельсон и соавт.(1965) подразделяют деформации носа по их виду на пять основных групп:

1. западение спинки носа (седловидный нос);
2. длинный нос;
3. горбатый нос;
4. комбинированные деформации (длинный и горбатый нос);
5. деформации концевого отдела носа.

Измерениями формы носа, проведенными на произведениях великих художников (Рафаэль, Леонардо да Винчи, Рембрандт) и скульпторов (Мирон, Фидий, Поликлет, Пракситель), было установлено, что идеальный угол носа (вершина угла находится у корня носа, вертикальная линия соединяет вершину угла с подбородком, наклонная линия следует по спинке носа) не должен превышать 30°.

Однако при установлении показаний к тому или иному вмешательству не менее важную роль, чем собственно форма носа, имеют субъективное отношение пациента к ней и его эстетические притязания. Поэтому прежде чем предлагать «больному» тот или иной вид хирургического пособия, врач должен внимательно изучить психическую уравновешенность пациента. Руководствуясь этим положением, французский ринолог Жозеф предложил следующую классификацию индивидуального эстетического отношения пациентов к имеющейся у них деформации носа:

1. лица с нормальным отношением к своему эстетическому дефекту; такие пациенты объективно оценивают этот дефект, их переживания по поводу его наличия минимальны, а эстетические притязания к результатам хирургического вмешательства корректны и реалистичны; как правило, эти лица положительно оценивают результаты удавшейся операции, довольны ею и всегда признательны хирургу;
2. лица с индифферентным отношением к своему эстетическому дефекту; эти лица, каким бы ни был значительным дефект их носа, относятся к этому факту с безразличием, а некоторые из них полагают даже, что этот дефект их украшает, и чувствуют себя счастливыми;
3. лица с повышенным (негативным) психоэмоциональным отношением к своему эстетическому дефекту; эту категорию лиц составляют пациенты, у которых даже незначительные изменения формы носа вызывают большие душевные переживания; их эстетические требования к форме своего носа значительно преувеличены, более того, многие из них считают, что причиной их жизненных неудач является именно этот косметический дефект, с устранением которого они связывают все свои надежды на «лучшие времена»; следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев к третьему типу отношений к деформации носа относятся представители прекрасного пола; к этому типу относятся женщины, лишенные иллюзий на свою личную жизнь, лишенные таланта актеры и певцы, некоторые малоуспешные, стремящиеся к публичной политике лица и т. п.; такое психоэмоциональное состояние заставляет этих людей чувствовать себя несчастными и даже помышлять о самоубийстве; показания к оперативному вмешательству у таких больных должны быть тщательно продуманы, юридически оговорены, а хирург должен быть готов к тому, что даже после удачно проделанной операции пациент все равно будет высказывать неудовлетворенность ею;
4. лица с извращенным (иллюзорным) психоэмоциональным отношением к форме своего носа; эти лица предъявляют жалобы на кажущиеся (не существующие у них) нарушения формы их носа; они настойчиво, любой ценой пытаются добиться устранения этого «дефекта», а получив отказ, выражают крайнее неудовольствие, вплоть до судебного иска;
5. лица, добивающиеся изменения формы своего носа (профиля), мотивация чего кроется в желании изменить свою внешность, чтобы скрыться от органов юстиции; такие лица обычно находятся в розыске за совершенные преступления; за проведение им таких пластических операций врач, если будет доказан его сговор с преступником, может понести уголовную ответственность.

В задачу авторов при написании данного раздела не входит подробное описание методов пластической хирургии, что, в сущности, относится к компетенций специальных руководств по пластической хирургии лица. Однако для ознакомления широкой аудитории практических оториноларингологов с данной проблемой авторы приводят, наряду с основными принципами хирургической реабилитации формы носа, и некоторые способы этой реабилитации.

Устранение деформаций носа относится к методам пластической хирургии, которых существует бесконечное множество и сущность которых определяется характером деформации носа. В определенном смысле работа пластического хирурга - это творчество скульптора, только значительно более ответственная. Известный румынский ринолог V.Racoveanu, основываясь на схемах Жозефа и собственных клинических наблюдениях, составил серию графических рисунков, своеобразную коллекцию или наглядную классификацию изменений профиля носа, наиболее часто встречающихся в практике пластического хирурга.

Основные принципы хирургического изменения формы носа состоят в следующем:

1. при гипоплазиях и нарушениях формы носа, связанных с утратой ткани пирамиды носа, производят восполнение недостающих объемов и форм с применением ауто-, гомо- и аллопластических трансплантатов и материалов;
2. при гиперпластических дисплазиях производят удаление лишних тканей, придавая пирамиде носа объем и форму, удовлетворяющие общепринятым требованиям к этим параметрам;
3. при дислокациях отдельных частей пирамиды носа или в целом всего наружного носа производят их мобилизацию и реплантацию в нормальное положение;
4. при всех хирургических вмешательствах по поводу нарушений формы носа следует обеспечивать полное покрытие раневых поверхностей либо кожей, либо слизистой оболочкой для предотвращения последующих деформаций посредством рубцевания, а также формирования соответствующего костно-хрящевого остова пирамиды носа для сохранения приданной ей формы;
5. во всех случаях необходимо стремиться к сохранению приемлемой дыхательной функции носа и доступа воздушной струи к обонятельной щели.

Перед той или иной пластической операцией на лице, и в частности по поводу деформации носа любого генеза и вида, хирург должен соблюсти некоторые правила, чтобы оградить себя от возможных последующих претензий пациента. Эти правила касаются прежде всего отбора больных в соответствии с состоянием их физического и психического здоровья и составления некоторых формальных документов, включающих в себя фотографии пациента анфас, в профиль или в других положениях, наиболее точно отражающих исходный дефект, слепки с их лица или носа, рентгенографию, листа информационного согласия пациента на операцию, в котором должны быть оговорены риски данной операции и то, что больной с ними ознакомлен. Кроме того, подготовка к операции предусматривает устранение всех возможных очагов инфекции, находящихся в области лица, околоносовых пазух, глотке, полости рта с обязательным документальным подтверждением этого факта. При наличии каких-либо заболеваний внутренних органов необходима оценка их возможного отрицательного влияния на течение послеоперационного периода и при установлении такого факта - назначение консультации соответствующего специалиста на предмет установления противопоказаний к хирургическому вмешательству или, напротив, - их отсутствия.

Некоторые способы реабилитации формы носа при различных видах ее нарушений. Дисплазии, обусловленные утратой тканей пирамиды носа. При устранении указанных дисплазий в первую очередь необходимо восстановить разрушенную кожу носа и его покрытие изнутри слизистой оболочки. Для этого существует несколько способов.

Индийский способ применяется при полной утрате пирамиды носа. Он обеспечивает ее восполнение при помощи лоскутов на питающей ножке, выкроенных на поверхности лба или лица. Эти лоскуты разворачивают и сшивают на уровне утраченного носа.

Итальянский способ (Tagliacozzi) заключается в восполнении утраченных частей носа при помощи кожного лоскута на питающей ножке, выкроенного на плече или предплечье. Выкроенный лоскут пришивают к области носа, а руку фиксируют к голове на 10-15 дней до полного приживления лоскута, после чего его питающую иожку пересекают.

Французский способ заключается в покрытии дефектов крыльев носа путем взятия кожи из периназальных областей лица; выкроенные таким образом лоскуты перемещают на дефект, вшивают в него путем освежения кожи по периметру дефекта при сохранении питающей ножки. Через 14 дней ножку пересекают, и закрытие дефекта крыла носа завершают пластическим формированием последнего.

Украинский способ В.П.Филатова заключается в формировании стебельчатого лоскута кожи на двух питающих ножках (трубчатый «шагающий» стебель Филатова), широко применяется во всех отраслях хирургии. При его помощи стало возможным перемещать к дефекту тканей участок кожи из любой области тела, например - живота.

Принцип образования филатовского стебля заключается в следующем. Двумя параллельными разрезами на том или ином участке тела очерчивают полосу кожи так, чтобы длина этой полосы была в три раза больше ее ширины. Оба размера выбирают с учетом необходимого объема материала для проведения пластической операции. По намеченным параллельным линиям производят разрезы кожи на всю ее глубину. Образовавшуюся полосу отсепаровывают от подлежащих тканей, свертывают в трубку эпидермисом кнаружи, края сшивают. В результате образуется трубчатый стебель с двумя питающими ножками. Рану под стеблем зашивают. В таком виде стебель оставляют на 12-14 дней для того, чтобы в нем развились кровеносные сосуды. После этого его можно перемещать одним концом на новое место, чаще всего на предплечье. После приживления стебля к предплечью его отсекают от первичного места (например, от живота), перемещают вместе с рукой к области носа или лба и отсеченным концом вновь пришивают к месту окончательного приживления.

Восстановление (замещение) слизистой оболочки носовых отверстий производят путем заворачивания части кожного лоскута внутрь преддверия носа, а восстановление костно-хрящевого скелета для поддержания пересаженных покровов носа осуществляют путем последующей подсадки в полость носа хрящевых или костных аутотрансплантатов.

Дисплазии, обусловленные деформацией пирамиды носа. Целью хирургического пособия при указанных дисплазиях является, как и при всех ранее описанных нарушениях формы носа, восстановление последней до кондиций, удовлетворяющих пациента. Характер и способ этих хирургических вмешательств полностью определяется видом дисплазии, а поскольку этих видов существует значительное множество, то и способов их коррекции также чрезвычайно много. Однако все способы хирургического устранения деформаций пирамиды носа основываются на некоторых общих принципах. Прежде всего - это сохранение в целости тканевых покровов деформированных частей носа, что дало основание хирургам осуществлять поиски таких способов вмешательства, при которых не производились бы наружные разрезы и не образовывались рубцы и следы швов. В результате возник принцип эндоназального подхода к деформированным участкам пирамиды носа и их эндоназальное же устранение.

Способы хирургического вмешательства при гиперплазиях носа. К этим дисплазиям относятся:

1. горбатые, крючковидные и орлиные носы;
2. чрезмерно длинные носы с опущенным кончиком носа.

При горбоносости и других аналогичных деформациях носа операция заключается в резекции костно-хрящевого избытка ткани, обусловливающего данный дефект, для чего используют различные хирургические инструменты, специально предназначенные для пластических операций на носу. Затем производят репозицию подвижного каркаса полости носа, восстановление его формы до намеченных лимитов и иммобилизацию пирамиды носа при помощи моделирующей (фиксирующей) повязки до полного заживления и консолидации тканей.

Операция при данной форме гиперплазии включает в себя следующие этапы: анестезия местная аппликационная и инфильтрационная - 1% раствор новокаина с 0,1% раствором адреналина хлорида (3 капли на 10 мл анестетика). Новокаин вводят подслизисто между перегородкой и латеральной стенкой носа с обеих сторон, затем эндоназально под ткани спинки носа и ее склонов до корня носа. Разрез возможен со стороны кожи кончика носа в виде «птички» с последующей подкожной отсепаровкой мягких тканей для обнажения дефекта (горба) и его резекции, или производят внутриносовой разрез.

Последний делают в преддверии носа по наружной его стенке длиною 2-3 см с переходом на противоположную сторону и рассечением надкостницы спинки носа. Через этот разрез отсепаровывают мягкие ткани спинки носа вместе с надкостницей и обнажают деформирующий участок костной ткани на спинке носа. Резекцию горба осуществляют при помощи соответствующего инструмента (долото, пилки Жозефа или Воячека).

После удаления фрагментов костей из-под отсепарованных тканей (их удаляют носовым или ушным корнцангом с последующим вымыванием сильной струей стерильного антисептического раствора) производят сглаживание образовавшихся костных выступов на спинке носа при помощи специального хирургического рашрасщелине губы и неба (по Ф.М.Хитроау, 1954).

После этого вновь промывают операционную полость и моделируют спинку носа путем надавливания на нее для придания ей нормального срединного положения и приведения ее в контакт с перегродкой носа. Если при помощи надавливания пальцами это не удается, то мобилизацию костной ткани осуществляют при помощи ударов молотка и соответствующих инструментов. При этом возникают надломы оставшихся костных образований в области удаленного горба, что и приводит к желаемому результату моделирования, однако при этом следует опасаться разрывов слизистой оболочки в области свода носа. Операцию завершают тугой тампонадой носа по Микуличу и наложением давящей повязки на спинку носа, поверх которой накладывают алюминиевую или пластмассовую шину в виде согнутой по форме носа пластины; последнюю фиксируют при помощи лейкопластыря. Извлекать внутриносовые тампоны рекомендуют на 4-й или 5-й день, а снимать наружную повязку - через 8-10 дней после операции.

При чрезмерно длинном носе или для укорочения кончика носа применяют ряд операций, целью которых является удаление хряща, обусловливающего данную деформацию. Так, при выстоянии кончика носа вперед производят горизонтальный разрез на основании преддверия носа под избытком хрящевой ткани с переходом на противоположную сторону, высепаровывают излишнюю часть хряща и удаляют ее в тех пределах, в которых кончик носа окажется в необходимой позиции. При необходимости со стороны преддверия носа иссекают излишнюю кожу.

При более массивном удлинении кончика носа применяют операцию Рауэра и ее модификацию Жозефа.

При этом способе операции производят эндоназальный двусторонний разрез в преддверии носа и отсепаровку мягких тканей перегородки носа до его корня. Затем разрезают хрящ в переднем отделе перегородки носа у ее основания и резецируют избыток хрящевой ткани, образующий деформацию носа в виде треугольника, направленного основанием кпереди. В этих же пределах иссекают и хрящи крыльев носа так, чтобы последние соответствовали вновь образованному кончику носа. Для этого необходимо, чтобы края хрящей крыльев носа и перегородки носа, оставшиеся после резекции упомянутого треугольного хряща, совпали при их сопоставлении и сшивании. Швы накладывают тонкой шелковой нитью. Кончик носа поднимают кверху смещением мягких тканей спинки носа кверху. Операцию завершают тампонадой носа и наложением давящей повязки на спинку носа, поверх которой накладывают упомянутую выше алюминиевую или пластмассовую угловую шину.

Способы хирургического вмешательства при гипоплазиях носа. К этим деформациям относятся плоские и седловидные носы. Устранение этих дефектов заключается в туннелировании мягких тканей в области спинки носа и во введении в образовавшееся пространство заранее смоделированных по размеру дефекта протезов из ареактивных аллопластических материалов или, предпочтительнее, аутотрансплантата хрящевой или костной ткани

В историческом аспекте следует упомянуть, что в прежние времена в качестве материалов для изготовления косметических протезов для коррекции гипоплазии носа, использовали вазелин, парафин, целлулоид, каучук, затем стали применять слоновую кость (бивни), перламутр, кость, хрящ, мышцы и апоневроз. Использовались также и различные металлы: алюминий, серебро, золото и даже платина.

В настоящее время используют в подавляющем большинстве случаев аутопластический материал в виде костных или хрящевых фрагментов, взятых из ребра, голени, верхней подвздошной ости и др. Наряду с аутотранс-илантацией широко применяют и метод гомотрансплантации с использованием трупного материала.

При свежих случаях западения спинки носа, возникших в результате нанесения фронтального удара, возможна ее репозиция путем воздействия на запавшие ткани изнутри путем их подъема носовым распатором до прежнего уровня с последующей фиксирующей двусторонней тугой тампонадой носа по Микуличу. В застарелых случаях применяют эндоназальный способ введения «протеза». Суть этого оперативного вмешательства заключается в образовании туннеля после разреза в преддверии носа, идущего по склону спинки носа в направлении дефекта, и имплантации в него протеза соответствующего размера из гомо- или аутопластического материала, моделирующего нормальную форму носа. Накладывают швы на рану в преддверии носа. Тампонируют полость носа, и накладывают наружную фиксирующую повязку.

Способы вмешательства при дислокациях пирамиды носа. К этим деформациям относятся кривые носы (девиация кончика носа или его спинки), определяемые термином «косоносость» или, по В.И.Воячеку, «сколиоз носа». Исправление таких дефектов возможно двумя путями. При свежих случаях косоносости, возникших в результате бокового удара по спинке носа с переломом его костей со смещением, возможна мануальная репозиция. Анестезия местная - аппликационная эндоназально, инфильтрационная 2% раствором новокаина через кожу спинки носа в область перелома носовых костей. После репозиции накладывают фиксирующую гипсовую или коллоидную повязку.

Если травма носа вызвала более грубые нарушения целости его скелета, например раздробление костей и нарушение целости покрова, то, по В.И.Воячеку (1954), показана более сложная процедура: отломанные и смещенные части (контроль при помощи рентгенографии) фиксируют в надлежащем положении внутри-носовыми тампонами, резиновыми дренажами или специальными держателями, укрепленными на голове пациента. На наружную рану накладывают вертикальную и горизонтальную пращевидные повязки. Дефекты, которые не удалось исправить в ближайшее время, подлежат вторичной обработке (удаляют нагноившиеся секвестры, репонируют отломки).

При застарелых дислокациях пирамиды носа хирургическое вмешательство производится в плановом порядке с соблюдением всех приведенных выше правил. Операцию производят эндоназальным способом. При косоносости производят остеотомию носовых костей и восходящего отростка верхней челюсти. Таким же образом могут быть мобилизованы деформирующие фрагменты костей, которые вместе с носовыми костями и фрагментом верхней челюсти укладывают в желаемое положение. На нос накладывают иммобилизующую повязку на 19-12 дней. Эта повязка обязательно должна быть давящей, чтобы избежать появления послеоперационного отека и кровотечения.

24813 0

Дисплазии (деформации) наружного носа

Деформации наружного носа делятся на приобретенные и врожденные. Врожденные деформации, в свою очередь, подразделяют на генетически обусловленные и травматические интранатальные.

Дисплазии, обусловленные утратой тканей пирамиды носа

При устранении указанных дисплазии в первую очередь необходимо восстановить разрушенные кожные покровы носа и его покрытие изнутри слизистой оболочкой. Для этого существует несколько способов. В качестве примера приводим «украинский способ».

Украинский способ В. П. Филатова заключается в формировании стебельчатого лоскута кожи на двух питающих ножках (трубчатый «шагающий» стебель Филатова), широко применяется во всех отраслях хирургии. При его помощи стало возможным перемещать к дефекту тканей участок кожи из любой области тела, например — живота (рис. 1).

Рис. 1. Способ пластики носа при помощи «шагающего» трубчатого стебля В. П. Филатова: 1 — приращение стебля, выкроенного из кожи живота, к предплечью; 2 — перемещение стебля к основанию носа для последующего формирования его пирамиды (по Песковой)

Дисплазии, обусловленные деформацией пирамиды носа

Гиперплазия носа

К этим дисплазиям относятся горбатые, крючковидные и орлиные носы; чрезмерно длинные носы с опущенным кончиком носа.

При горбоносости операция заключается в резекции костно-хрящевого избытка ткани, обусловливающего дефект. Затем производят репозицию подвижного каркаса полости носа, восстановление его формы до намеченных лимитов и иммобилизацию перегородки носа с помощью моделирующей (фиксирующей) повязки до полного заживления и консолидации тканей. Операция завершается тугой тампонадой носа и наложением давящей повязки на спинку носа, поверх которой накладывают алюминиевую или пластмассовую шину в виде согнутой по форме носа пластины; последнюю фиксируют при помощи лейкопластыря. Извлечение внутриносовых тампонов рекомендуют произвести на 4-5-й день, а снятие наружной повязки — через 8-10 дней после операции.

Гипоплазия носа

К этим деформациям относятся плоские и седловидные носы. Устранение дефектов заключается в туннелировании мягких тканей в области спинки носа с последующим введением в образовавшуюся полость заранее смоделированных по размеру дефекта протезов из ареактивных аллопластических материалов или, что предпочтительнее, аутотрансплантата хрящевой или костной ткани.

В свежих случаях западения спинки носа, возникших в результате травмы, возможна ее репозиция воздействием на запавшие ткани изнутри путем их подъема носовым распатором до прежнего уровня с последующей фиксирующей двусторонней тугой тампонадой носа по Микуличу.

Дислокации пирамиды носа

К этим деформациям относятся кривые носы (девиация кончика носа или его спинки), определяемые термином «косоносость» или «сколиоз носа». Исправление таких дефектов возможно двумя путями. В свежих случаях косоносости, возникших в результате бокового удара по спинке носа с переломом его костей со смещением, возможна мануальная репозиция (рис. 2). После репозиции накладывается фиксирующая гипсовая или коллоидная повязка (рис. 3).

Рис. 2. Ручное вправление спинки носа в свежих случаях травмы, повлекшей за собой сколиоз спинки носа (по Воячеку В. И., 1953)

Рис. 3. Шинирование носа после его вправления (по Киселеву А. С, 2000)

При застарелых дислокациях пирамиды носа хирургическое вмешательство проводят в плановом порядке. Операцию проводят эндоназальным способом под наркозом. При косоносости проводят остеотомию носовых костей и восходящего отростка верхнечелюстной кости. Таким же образом могут быть мобилизованы деформирующие костные фрагменты, которые вместе с носовыми костями и фрагментом верхней челюсти укладываются в желаемое положение. На нос накладывают иммобилизирующую повязку на 2-3 недели. По показаниям — тампонада носа по В. И. Воячеку.

Атрезии и сужение носовых ходов

Атрезии и сужения носовых ходов могут быть врожденными или приобретенными. В последнем случае их причиной могут быть воспалительно-гнойные заболевания неспецифического или специфического характера, завершающиеся процессом рубцевания с образованием сенехий или тотальных рубцовых мембран, полностью исключающих из дыхательного процесса одну или обе половины носа.

Передние атрезии и сужения преддверия носа

Окклюзия ноздрей может быть врожденной или приобретенной. Приобретенная окклюзия наблюдается чаще, обусловлена процессом рубцевания, возникающим при таких заболеваниях, как сифилис, волчанка, корь, дифтерия, скарлатина, травмы, частые повторные каутеризации в указанной области.

Основным принципом лечения атрезии входа в нос является иссечение излишних тканей и покрытие раневой поверхности тонким кожным лоскутом на питающей ножке, взятым из ближайшей области лица. Фиксация лоскута осуществляется атравматичной иглой и тампонами или эластичной трубкой. Хирургическое лечение длительное и нередко малоуспешное из-за выраженной тенденции к восстановлению окклюзии путем разрастания рубцовой ткани.

Срединные атрезии и сужения носовых ходов

Этот вид нарушения проходимости носовых ходов обусловлен образованием сенехий (фиброзных тяжей) между перегородкой носа и носовыми раковинами, чаще — нижней. Причинами образования сенехий могут служить неоднократные хирургические вмешательства в носу и его травмы, при которых нарушается целость слизистой оболочки находящихся друг против друга поверхностей. Образующиеся на обеих сторонах грануляции, разрастаясь и соприкасаясь, организуются в рубцовую ткань, стягивающую латеральную и медиальную поверхности носовых ходов, сужающие их вплоть до полной обтурации.

Лечение заключается в иссечении сенехий и разделении раневых поверхностей при помощи тампонов или специальных вставочных пластин, например изготовленных из очищенной рентгеновской пленки.

Задние атрезии

Этот вид патологии в основном характеризуется атрезией хоан, которая может быть полной или частичной, двусторонней или односторонней, с наличием нескольких отверстий. Окклюзионная ткань может быть фиброзной, хрящевой или костной. Происхождение этого вида атрезии чаще всего является врожденным и реже — результатом радикальных хирургических вмешательств в этой области при наклонности тканей пациента к чрезмерному образованию рубцовой ткани.

Симптомы в основном проявляются нарушением носового дыхания в зависимости от степени проходимости хоан. Новорожденный при тотальной атрезии хоан не может нормально дышать, сосать и в прежние времена погибал в первые дни после рождения. Выживание ребенка при полной атрезии хоан возможно лишь в том случае, если ему в первый день после рождения проведено хирургическое вмешательство, обеспечивающее носовое дыхание. При частичной атрезии питание ребенка возможно, но с большими затруднениями (поперхивание, кашель, затруднение дыхания, стридор, цианоз).

Диагноз устанавливают на основании субъективных и объективных данных. Дополнительные исследования проводят путем зондирования через нос пуговчатым зондом или тонким катетером, а также рентгенографии, которая позволяет дифференцировать фиброзные и хрящевые атрезии от костных. Дифференциальную диагностику проводят с аденоидами и опухолями носоглотки.

Лечение . У новорожденных восстановление носового дыхания производится в порядке неотложной помощи немедленно после рождения. Признаками наличия у них атрезии хоан является отсутствие носового дыхания при закрытии рта, синюшность губ и лица, резкое беспокойство, отсутствие нормального послеродового вдоха и крика. Таким новорожденным проделывают отверстие в хоанальной диафрагме зондом, троакаром или любым металлическим инструментом типа канюли для зондирования слуховой трубы с немедленным расширением проделанного отверстия кюретажем.

При костной атрезии оперативное вмешательство значительно усложняется, поскольку прежде, чем осуществить основной этап операции, необходимо добиться доступа к подлежащей резекции костной перегородке. Для этого осуществляют ряд предварительных этапов, заключающихся в удалении нижней носовой раковины, частичной или полной резекции перегородки носа или ее мобилизации и только после этого производят удаление костной преграды.

Менингоцеле

Менингоцеле относится к передним мозговым грыжам, обусловленным врожденным недоразвитием костной ткани в области дна передней черепной ямки. Это приводит к образованию отверстий в нижней стенке передней черепной ямки, служащих воротами грыжи. Указанные грыжи получили название передних мозговых грыж (herniae sincipitales seu anteriores). Они образуются путем пролапса сначала мозговых оболочек, образующих мешок (meningocele), заполненный спинномозговой жидкостью, а затем, если отверстие достаточно большое, — и путем выхода в этот мешок мозговой ткани.

. Признаки менингоцеле делятся на субъективные и объективные. Первые касаются в основном жалоб родителей ребенка или взрослого больного на наличие опухоли в области корня носа (рис. 4).

Рис. 4. Двустороннее паралатероназальное менингоцеле у грудного ребенка; наблюдается также уродство правой ушной раковины

На ощупь — это образование мягкоэластической консистенции, уходящее своей ножкой вглубь корня носа. Припухлость может пульсировать синхронно с пультом, при натуживании (крик или плач ребенка) — увеличиваться в размере, при давлении на нее — уменьшаться.

Диагноз основывается на следующих признаках: а) типичность положения грыжевого мешка; б) врожденный характер; в) наличие дегисценций, определяемых рентгенологически (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограмма черепа в лобно-носовой проекции (по Копылову М., 1958): в центре визуализируется тень лобно-носовой мозговой грыжи

Дифференциальный диагноз проводят с дермоидными кистами, менингиомой, застарелой организовавшейся гематомой, аневризмой, ретробульбарной орбитальной ангиомой, деформирующим полипозом носа и кистами околоносовых пазух, сифилитической гуммой, эхинококком мозга, различными опухолями мозга и черепа.

Осложнения при менингоцеле обычно заканчиваются летальным исходом. К ним относятся менингоэнцефалиты, возникающие при изъязвлении стенки менингоцеле. Однако чаще эти осложнения возникают в результате хирургического удаления грыжевого мешка. Эти осложнения бывают: а) интраоперационные (шок, кровопотеря); б) ближайшие послеоперационные (менингит, менингоэнцефалит, отек мозга); в) отставленные послеоперационные осложнения (гидроцефалия, внутричерепная гипотензия, отек мозга, судороги); г) поздние (эпилепсия, психические расстройства, нарушение интеллекта). К послеоперационным осложнениям могут быть отнесены фистулы субарахноидального пространства, ликворея, рецидивы менингоцеле и мозговых грыж.

Лечение . Врожденные грыжи головного мозга являются редким заболеванием, и не все дети, родившиеся с таким дефектом, подвергаются хирургическому лечению, так как часть их погибает вскоре после рождения. Лечение менингоцеле и мозговых грыж при отсутствии противопоказаний только хирургическое.

Пороки развития перегородки носа

Клинически проявляются те пороки, которые препятствуют нормальному носовому дыханию и могут повлечь за собой те или иные осложнения, требующие хирургического лечения.

Симптомы и клиническое течение . Основным проявлением искривления перегородки носа является нарушение носового дыхания, которому обычно сопутствует нарушение обоняния. При риноскопии отмечают различные формы искривлений перегородки носа (рис. 6). Контактные гребни и шипы (spina irritativa), упирающиеся в носовые раковины, являются причиной раздражения их чувствительных и вегетативных нервных окончаний, что является причиной возникновения вазомоторных расстройств.

Рис. 6. Формы искривления перегородки носа: 1 — утолщение, гребень и искривление перегородки носа; 2 — конвекситальное (вогнутость-выпуклость) искривление перегородки носа; 3 — S-образное искривление; 4 — угловидное искривление

Лечение искривлений перегородки носа, когда они проявляются соответствующими нарушениями носового дыхания, обоняния и другими осложнениями, только хирургическое. Способ и объем хирургического вмешательства определяется видом деформации перегородки носа. При наличии шипов, шпор, небольших гребней ограничиваются лишь их удалением. При значительных искривлениях, распространяющихся на большую часть перегородки, прибегают к ее пластической редрессации или резекции.

Операция по Киллиану, при которой удаляется практически весь ее хрящ либо с сохранением отдельных фрагментов ее хрящей, даже при сохранении надхрящницы и слизистой оболочки, нередко приводит к их атрофии, за которой может последовать перфорация перегородки. Чтобы исключить эти осложнения, В. И. Воячек предложил «подслизистую редрессацию, или подслизистую мобилизацию скелета перегородки», заключающуюся в отсепаровке от хряща слизистой оболочки с надхрящницей на одной стороне и рассечении его (хряща) с образованием нескольких дисков, не разрезая надхрящницы на противоположной стороне. Этот прием делает перегородку носа подвижной и податливой исправлению, которое производится «давлением носового расширителя» на ставшие подвижными искривленные части перегородки носа. Фиксация выпрямленной таким образом перегородки носа осуществляется тугой петлевой тампонадой на 48 ч, затем тампонада сменяется на более легкую, сменяемую ежедневно в течение 3-4 дней.

В тех случаях, когда хрящ резко утолщен, имеются массивные хрящевые и костные гребни, этот способ неприменим и требуются другие оперативные подходы, основанные на принципах эндоназальной ринопластики, разумеется, при сохранении тех структур, которые могут быть использованы для реконструкции перегородки. К таким оперативным вмешательствам относится так называемая септум-операция, проводимая под местным или общим обезболиванием и заключающаяся в поднадхрящничном удалении искривленных частей хряща перегородки. Операция завершается петлевой тампонадой носа по В. И. Воячеку. Тампоны удаляют через 1-2 дня. На рис. 7 изображены инструменты, применяемые при операциях на перегородке носа.

Рис. 7. Специальные хирургические инструменты, применяемые при операциях на перегородке носа: 1 — зеркало Гартманна для эндоскопии носа используется на начальных этапах септум-операции; 2 — щипсы Люка используются для захвата и удаления частей перегородки носа и резецированных костных фрагментов; 3 — набор удлиненных зеркал Киллиана для осмотра глубоких отделов носа; 4 — распатор для отслойки слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа

Пороки развития околоносовых пазух

Пороки развития околоносовых пазух могут проявляться чрезмерной пневматизацией или полным отсутствием тех или иных пазух. Последняя аномалия наблюдается значительно реже и в основном касается лобных пазух. К этим порокам относятся дегисценции в тех или иных стенках пазух (нередко являющихся причиной внутричерепных и глазничных риногенных осложнений), добавочные костные перегородки внутри пазухи, истончения или значительные утолщения их костных стенок.

Отсутствие верхнечелюстных пазух — явление крайне редкое, однако неравномерная пневматизация их встречается значительно чаще, так же как и двухкамерные пазухи (рис. 8). Эта аномалия может приводить не только к диагностическим ошибкам, но и к ошибкам при оперативном вмешательстве, когда, например, задняя полость не подвергается ревизии.

Рис. 8. Двухкамерная правая верхнечелюстная пазуха: 1 — вертикальная костная перегородка, разделяющая пазуху на переднюю (2) и заднюю (3) камеры. Линии указывают на отверстия в медиальной стенке пазухи, сообщающиеся со средним носовым ходом

Дегисценции в нижнеглазничном канале, а иногда и в верхней (орбитальной) стенке верхнечелюстной пазухи, требуют соблюдения осторожности при ее выскабливании. В зависимости от степени пневматизации верхнечелюстной пазухи в ней наблюдаются различной глубины бухты (альвеолярные, подглазничные, небные и скуловые), которые, выпячивая соответствующие стенки, изменяют форму пазухи и ее топографические соотношения, что имеет значение при хирургических вмешательствах в этой области, особенно при микровидеохирургическом методе.

Аномальное утолщение стенок пазух нередко обусловливает сужение костных отверстий, через которые выходят соответствующие нервные стволы, например I и II ветви тройничного нерва, что нередко является причиной упорных прозопалгий, обусловленных сдавлением этих чувствительных нервов.

Значительная пневматизация лобной пазухи с образованием глубоких бухт получила название пневмосинуса и относится к причинам, обусловливающим возникновение ряда неприятных субъективных ощущений (головная боль, ощущение распирания и давления в лобной области и глазнице, повышенная утомляемость при умственной работе), возникающих при перепадах атмосферного давления или при возникновении острого насморка. Лица с пневмосинусом лобной пазухи более подвержены ее воспалительным заболеваниям и баротравме, чему способствует также узкий, извитой лобно-носовой канал.

Строение решетчатой кости отличается большим разнообразием как в отношении количества и размера ячеек, так и особенностей их распространения в соседние костные образования. Так, сфеноидальные клетки решетчатого лабиринта могут внедряться в основную пазуху, как бы образуя ее верхний этаж, или простираться в малые крылья клиновидной кости. Задние ячейки решетчатого лабиринта могут вступать в тесный контакт с каналом зрительного нерва.

Аномалиями клиновидной пазухи являются костные дегисценции на ее боковых стенках. В этом случае имеется непосредственный контакт слизистой оболочки пазухи с твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки и с областью внутренней сонной артерии, пещеристым синусом, зрительным нервом, с верхнеглазничной щелью и крылонебной ямкой. Все указанные особенности строения клиновидной пазухи при ее воспалении могут быть причиной внутричерепных осложнений.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин